A LA UNE

Limites des mesures relatives à l'endettement hospitalier

L'étude vise à recenser les limites relatives aux mesures usuelles de l'endettement hospitalier1. Ce recensement paraît essentiel pour apprécier les marges de manoeuvre financière d'un hôpital et, en particulier, sa capacité à remboursement ses emprunts.

A titre liminaire, il paraît nécessaire d'approcher la notion de dette. S'agissant des établissements publics de santé, il existe deux types de mesures relatives à l'endettement : les unes retiennent une approche par les " flux " en relation avec des encaissements et des décaissements, les autres, une approche par les " stocks ", i.e. de nature plus bilancielle. Ces approches répondent aux indicateurs retenus pour subordonner le recours à l'emprunt à une autorisation de l'agence régionale de santé2.

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Achats & marchés publics

Les groupements hospitaliers de territoire sont-ils solubles dans l'achat public (et réciproquement) ?

Il a été retracé dans ces colonnes1 les contradictions que recèle le mécanisme des GHT instauré par la loi de modernisation de notre système de santé2. D'un côté une politique contraignante plutôt qu'incitative, des actions communes aux contours bien définies, une gouvernance assise sur des instances fortes, mais de l'autre l'absence de personnalité morale3 ou l'impossibilité pour un GHT d'être employeur4. Cette contradiction, liée au fait que les moyens juridiques ne soient pas en cohérence avec l'ambition politique, rend délicate la mise en oeuvre des mutualisations du point de vue de la commande publique.

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Économie et Marchés financiers

Poursuite de la mise en oeuvre du fonds de soutien en faveur des Etablissements Publics de Santé pour la sécurisation des emprunts structurés

Cet article a pour objectif de vous apporter un point d'étape dans la mise en oeuvre du " fonds de soutien pour les Etablissements de Santé " confrontés à la gestion des contrats structurés classés " hors charte (6 F) " sur la Charte Gissler.

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Gestion financière

Eléments de réflexion concernant l'utilisation du taux de marge brute non aidée

Dans le rapport de l'IGAS concernant l'Évaluation du financement et du pilotage de l'investissement hospitalier1, la mission souhaitait " déconcentrer le processus d'investissement aux ARS, qui sont les mieux placées pour juger de l'opportunité d'un projet au regard de l'offre de soins ". À cet effet, la mission posait d'emblée l'importance du critère " taux de marge brute non aidée ". Elle précisait, d'autre part, que " les tarifs n'incluent pas la totalité des coûts d'investissement et n'ont pas vocation à l'inclure pour les opérations lourdes et restructurantes. (...) les tarifs couvrent l'investissement courant et n'ont couvert que partiellement (...) les charges d'investissements immobiliers lourds. ".

Il convient alors de préciser les définitions des indicateurs financiers qui tournent autour de la notion de marge brute non aidée puis de présenter les valeurs cible retenues avant de s'interroger sur la pertinence du taux de marge brute non aidée et sur l'intérêt d'une réhabilitation de la notion de capacité d'autofinancement.

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Investissement

Fiabiliser l'actif immobilisé des établissements de santé

Historiquement, la gestion des immobilisations était essentiellement menée dans une optique comptable et budgétaire, qui ne permettait pas de disposer d'une réelle connaissance du patrimoine ni d'une capacité à anticiper les flux futurs.

Depuis la LOLF, l'Etat et les établissements publics cherchent progressivement à mieux maîtriser leur patrimoine et optimiser l'utilisation des ressources, dépassant ainsi la vision budgétaire et comptable historique.

La fiabilisation de l'actif immobilisé et l'amélioration du dispositif de gestion des immobilisations doivent ainsi contribuer à :

Améliorer le pilotage de l'établissement en mettant à disposition de l'équipe dirigeante des informations fiables et à jour sur le patrimoine et les investissements, les charges d'amortissement prévisionnelles, le niveau de vétusté et la capacité à financer la rénovation des bâtiments et le renouvellement des équipements

Permettre aux gestionnaires d'avoir une vision claire et actualisée du patrimoine et de leur donner les moyens d'en assurer le suivi

Disposer d'un cadre de gestion commun à l'ensemble des acteurs en partageant les mêmes règles, référentiels et procédures

- Assurer la qualité comptable, la maîtrise des risques et la conformité avec la réglementation comptable et répondre ainsi aux exigences de la certification des comptes.

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Systèmes d'information

Codage PMSI et secret médical : le feuilleton continue

Nous avions déjà eu l'occasion, dans cette revue, de relever les redoutables difficultés posées par le recours aux sociétés prestataires en optimisation de codage PMSI au regard des dispositions du code de la santé publique(1). La presse généraliste(2) et spécialisée(3) s'est récemment fait l'écho de l'affaire du Centre hospitalier de Saint-Malo, auquel la Commission nationale informatique et liberté (CNIL) a adressé une mise en demeure d'avoir à se conformer aux exigences du code de la santé publique et de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978(4).

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Stratégie & Efficience

Lean management et finances hospitalières

Productivité : le mot est lâché. Durant le salon HIT, la DGOS publiait un communiqué1 affirmant que les hôpitaux avaient atteints en 2015 une " productivité sans précédent ". Néanmoins, on constate que les déficits continuent à perdurer et même à s'accroître de 380 M€ en 2014 à 590 M€ en 2015. Sans amélioration durable des résultats, la marge brute d'exploitation, qui conditionne le développement du secteur sera menacée à terme et ne pourra en tout cas pas atteindre l'objectif cible d'un taux de 8%, hors aides à l'investissement ou pas.

On voit bien par ailleurs que les gains futurs de productivité deviendront de plus en plus difficiles à obtenir sans une transformation profonde du mode de fonctionnement des établissements, le système actuel, qui date de 1959 (réforme DEBRE), ayant atteint ses limites, par rafistolages successifs. Une première réponse est apportée avec la mutualisation et la restructuration territoriale dans le cadre du GHT en supprimant les doublons, facilitant les coopérations et fluidifiant le parcours patient.

Une deuxième réponse consisterait à adapter au milieu hospitalier les principes de gestion qui ont fait leurs preuves dans le monde industriel et notamment le " Lean management " mis en oeuvre il y a 40 ans par TOYOTA. Voyons en quoi cela consiste et quel gain effectif supplémentaire cette démarche est susceptible d'apporter

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Contrôle de gestion

Le pilotage budgétaire des pôles en GHT

La nouvelle loi 2016-41 du 26 janvier 2016 relative à la Modernisation de notre Système de Santé (MSS) qui a institutionnalisé la mise en place des Groupements Hospitalier de Territoire (GHT), pose les premiers jalons d'une gestion interétablissements. Certes, si le cadre législatif aujourd'hui, n'a pas encore osé doter de la personnalité morale ces GHT, il n'en demeure pas moins qu'il en a acté le principe de gestion, de façon obligatoire, pour certaines compétences (DIM, Achats, etc.). Et reste ouvert en parallèle, le champ des possibles en matière de gestion polaire inter-établissements...

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Comptabilité & Audit

Les opérations relatives aux fonctions et activités mutualisées d'un GHT seront retracées dans un compte de résultat annexe de l'établissement support

Le décret n° 2016-524 du 27 avril 20161 apporte une première réponse aux nombreuses questions qui se posent sur l'organisation et le fonctionnement financiers des futurs groupements hospitaliers de territoire (GHT). Suivant en cela les préconisations de la mission confiée à Jacqueline Hubert et Frédéric Martineau2, ce texte prévoit que les opérations d'exploitation concernant les fonctions et activités mutualisées d'un GHT seront retracées dans un compte de résultat prévisionnel annexe (CRPA) ouvert dans l'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) de l'établissement support.

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Juridique

Recours en garantie contre le fournisseur d'un produit défaillant issu d'un marché public

Un centre hospitalier a indemnisé un patient des préjudices résultant de la défectuosité d'une prothèse du genou implantée. Le juge administratif rejette son appel en garantie contre le producteur auquel il est lié par un contrat administratif portant sur la fourniture de produits, ainsi que sa demande de condamnation à le garantir. La question est donc de savoir quelle est la juridiction compétente pour connaître du litige lié à l'action récursoire.

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FORMATIONS & STAGES

CNEH - Université Paris-Ouest Nanterre-la Défense - 18 jours - du 12 octobre 2016 au 27 janvier 2017

Régulation et coopérations sanitaires  "Pour aller plus loin sur la coopération"

Le diplôme universitaire « Régulation et coopération sanitaires » (RCS) délivré par l’Université Paris-Ouest Nanterre-la Défense, dispensé en partenariat avec le CNEH, vous propose d’aller plus loin sur le sujet de la coopération avec une formation approfondie de 18 jours en 6 unités d’enseignement de 3 jours.

Son approche est innovante parce que :

• Construite sur un dialogue entre professionnels de la régulation et des établissements de santé
• Fondée sur l’expertise pluridisciplinaire et l’intervention en binôme
• Mêlant approfondissement universitaire et opérationnalité de terrain
• Traitant des concepts clés : territoire, parcours, ressources humaines, efficience et acceptabilité sociétale

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Comment faire les bons choix pour améliorer ensemble la santé de nos territoires ?

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PARUTIONS

Rapport 2015 de la Direction générale des finances publiques

Le rapport se réjouit du doublement du nombre d'établissements publics de santé ayant adhéré à l'offre spécifique mise en place à leur profit par rapport à 2014. Il relate avoir augmenté de 300 millions d'euros les sommes mobilisables au titre du dispositif d'aide aux hôpitaux ayant contracté des emprunts structurés. Les auteurs rappellent enfin le rôle du comptable public en matière d'amélioration de la qualité comptable et de production des états financiers dans le cadre des premières certifications des comptes réalisées en 2015.


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Rapport au Parlement sur les recompositions de l'offre hospitalière 2012-2014

Alors que naissent les Groupement Hospitaliers de territoires le rapport est intéressant en ce qu'il analyse les orientations de l'offre des soins à travers l'évolution de six types d'opérations de recomposition hospitalières sur la période du 1er juillet 2012 au 31 décembre 2014 : les 627 groupements de coopération sanitaire (GCS), les 55 communautés hospitalières de territoire (CHT), les 79 groupements d'intérêt public (GIP) à objet sanitaire, les 47 syndicats inter-hospitaliers (SIH) subsistants, les 368 directions communes et les fusions (en moyenne 6 par an).

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