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Dans le n° 73 - Octobre 2013

Par Jean Pascal PIERME

Directeur Général de la Fondation Bagatelle Bordeaux et membre du conseil d'administration de l'Association Française de Chirurgie Ambulatoire.

Chirurgie Ambulatoire : Improving Outcomes and Lowering Costs

Le rapport de la Cour des Comptes souligne le retard français en chirurgie ambulatoire et le surcoût pour le système de santé, plus de 5 milliards.

Cette année en France, des équipes expérimentées ont réalisé des premières en ambulatoire : Prothèses Totale de la Hanche, Prothèse Totale du Genou, néphrectomie en ambulatoire, By Pass en Obsésité : Nous découvrons dans notre pays des équipes dynamiques réalisant dans les meilleures conditions de qualité et de gestion des coûts que la chirurgie ambulatoire est la face visible d'un iceberg qui répond à l'impératif fournis par l'académie de médecine américaine : Améliorer la qualité a comme conséquence de baisser les coûts.

Baisser les coûts : Il existe très peu d'études reproductibles pour comparer les coûts en ambulatoire versus les coûts en hospitalisation complète. Deux éléments sont toutefois déterminants :

Une unité de chirurgie ambulatoire est fermée la nuit et le week-end. Un patient pris en charge mobilise moins de temps de professionnels lequel représente de 60% à 70% des coûts.

Dans les unités dédiées à l'ambulatoire, où la prise en charge des patients est réalisée en fauteuil et lit, il est possible de prendre en charge plusieurs patients par jour pour un même lit. En chirurgie de la cataracte, la durée de présence dans l'unité est de moins de 3 - 4 heures. L'organisation des nouvelles unités en marche en avant avec fauteuil avec des salles d'attentes à l'entrée et à la sortie permet d'augmenter cette productivité immobilière. Chaque mètre carré construit est beaucoup mieux utilisé et les limites à la croissance de l'activité sont beaucoup plus flexibles. Nous évitons ainsi les problèmes de sur-occupation et de surinvestissement immobilier dans des établissements trop grand. Rappelons qu'un mètre carré construit vaut 4 000 euros.

Augmenter la qualité : Les surcoûts en santé sont en grande partie dus à la gestion des incidents et des ruptures dans la fluidité d'un chemin clinique du patient. Tout le travail sur le chemin clinique est d'anticiper ces ruptures et d'éviter ainsi les surcoûts des systèmes de santé et du manque de coordination, qui sont les réels coûts cachés.

Exigence des professionnels. Ce processus d'amélioration de la qualité et de baisse des coûts est aujourd'hui soutenu par une plus grande exigence de certains professionnels de santé. Organiser des circuits ambulatoires nécessite une activité de management et une organisation par circuit et flux pour anticiper chaque problème. Or il n'existe pas d'incitation simple claire et explicite. On ne peut pas attendre des professionnels et des directions d'établissements qu'ils développent l'ambulatoire quand la motivation est : Plus vous la développez, plus vous avez de chance d'augmenter votre déficit sur les activités de consultation - 80% du travail est réalisé en amont de la prise en charge - et plus vous avez de chance de baisser votre revenu à cas identique. -La double peine des bornes basses et de la baisse du niveau de sévérité lié à une durée de séjour courte-.

Pour répondre à cette exigence et éviter les polémiques stériles et épuisantes, deux actions sont nécessaires :

Mettre en place de réelles études professionnelles, d'où ma forte attente des travaux de l'HAS ANAP dans ce domaine et de l'étude OPERA menée par la SFAR.

Organiser un processus territorial élargi pour accompagner l'implication des prochains professionnels de santé dans la silver economie et la prise en charge des pathologies chroniques. Nous éviterons l'épuisement actuel des équipes qui voient chaque année des tarifs qui baissent sans que l'on donne vraiment une aide à la dynamique de transformation des organisations. Soit moins de coûts pour moins de qualité, ce qui n'est pas tout à fait l'objectif souhaité.


Notes :


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