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Dans le n° 96 - Novembre 2015

Par Yvan PERARD

L'ENCC : Bilan et perspectives

Dans ce numéro de publié à l'occasion de l'ENCC, il n'est peut-être pas inutile de revenir sur les motifs de sa création pour s'interroger sur la réussite de cette entreprise qui mobilise tant d'efforts et de moyens.

Contrairement à ce qui est parfois imaginé, l'ENCC n'a pas initialement été envisagée dans la perspective de la tarification à l'activité mais comme un outil de gestion interne hospitalier et de planification sanitaire visant à l'égalité en matière de santé.

La raréfaction des ressources ayant imposé la régulation autoritaire et aveugle de la dotation globale, il s'agissait de mettre en place dans les meilleurs délais la maitrise médicalisée par association des médecins à la gestion

Intégrée dans un dispositif global comprenant les départements (ancêtres des pôles) et la direction participative par objectif (prémisse de la contractualisation interne) l'ENCC devait permettre la valorisation de référence (le benchmark) du produit hospitalier en cours de construction, le GHM.

La concrétisation de cette nouvelle dynamique s'avéra en fait problématique tant que le mode de financement reposait sur une logique comptable décrochée de l'activité et de l'efficience.

Avec l'instauration de l'ONDAM et la création d'un indicateur de productivité national (le point ISA) un incitatif réel à la gestion était finalement créé: il s'agissait désormais de voir comment cet objectif national de dépenses était maitrisé grâce à la collaboration du corps médical.

Force est de constater qu'il n'en a rien été.

Le respect de l'ONDAM au moyen du mécanisme subtil prix-volume instauré grâce au PMSI et à l'ENCC n'a en effet pu être assuré.

Bien plus, quand l'enveloppe globale a été contenue, cela s'est traduit par la non-délégation en fin d'année de crédits MIGAC, c'est à dire par un mode de régulation qui s'apparente davantage à la maitrise comptable que médicalisée.

Il est vrai qu'avec la neutralité tarifaire rendue progressivement possible par les tarifs issus des coûts et la dégressivité tarifaire, l'outil medico économique s'est vu récemment redonné une nouvelle vigueur.

Doit-on pour autant lui attribuer le mérite des résultats actuels, à savoir le respect de l'ONDAM avec un déficit constant de l'assurance maladie?

On constate de manière paradoxale que ce recours réaffirmé à l'ENCC va de pair avec une diminution du champ des tarifs (sortie du financement de la PDSH devenue MIG etc.) et le retour du pouvoir financier administratif de la tutelle (croissance constante des MIGAC et création du FIR).

Cette dernière évolution laisse penser que la régulation viendra davantage de l'action d'une autorité externe à l'hôpital que du dialogue de gestion interne reposant sur le PMSI et l'ENCC.

Comme il a été dit, le second objectif poursuivit par le jeu de l'ENCC était la disparition des inégalités dans le domaine de la santé.

Faute de décision politique redistribuant l'offre de soins, le calcul d'un coût moyen par pathologie auxquels tous pouvaient prétendre devait conduire à éviter gaspillage et carence, les secteurs sous dotés bénéficiant d'une redistribution des ressources venant des surdotés.

Ainsi l'ENCC devenait l'outil d'une harmonisation financière rendant inévitable les redéploiements de moyens notamment médicaux : avec les ressources nouvelles les établissements "pauvres" allaient pouvoir recruter les soignants devenus en surnombre ailleurs.

Là aussi, force est de constater que cette transhumance n'a pas réellement été observée et que malgré quelques progrès règne encore une très grande inégalité dans la répartition géographique de l'offre de soins.

On peut même se demander si la sophistication permanente de l'outil PMSI n'a pas davantage visé à justifier (vainement, cf. l'étude de l'ATIH sur le case mix des CHU) les écarts de ressources qu'à y remédier.

Ainsi, le bilan que l'on peut tirer après trente années de travail sur l'ENC(C) s'avère assez problématique et pose clairement la question de son propre rapport coût-efficacité.

Faut-il pour autant jeter le bébé, un peu vieilli, avec l'eau du bain ?

Dans l'attente du meilleur des mondes possibles (le redémarrage d'une croissance à la chinoise des trente glorieuses de FOURASTIE) l'alternative aujourd'hui demeure celle des années 80: Maîtrise comptable ou maitrise médicalisée.

Pour les hospitaliers, le choix entre ces deux stratégies de régulation ne devrait pas être difficile à faire. Encore faut-il qu'une claire conscience des enjeux émerge dans les établissements : le PMSI n'est pas une entreprise purement médicale à visée épidémiologique, la comptabilité analytique n'est pas un gadget technocratique à usage homéopathique.

Ce sont les ultimes bouées de sauvetage de l'autonomie et de l'équité hospitalière.

Sans elles, "l'absence d'objectivation des financements" conduisant au " gel des ressources historiques des établissements" (rapport de l'IGAS sur la neutralité tarifaire) nous replongerait inéluctablement dans l'enfer glacé de la dotation globale matinée de planification régionale à la soviétique.


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