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Dans le n° 31 - Décembre 2009

Par CASH Roland

Mots clés associés : T2A

La T2A sous le feu des critiques

Il semble, au regard de ce qui se lit et s'entend depuis quelques mois dans la presse (y compris dans ces colonnes) et dans les colloques, que la Tarification à l'activité ne fait pas recette dans les opinions. Les critiques se font de plus en plus acerbes, précises, même si on peut noter que personne ne défend vraiment le retour à la situation antérieure du budget global pour les établissements publics.

Que reproche-t-on finalement à la T2A ? Les critiques sont de plusieurs ordres ; certaines sont aisées à récuser, d'autres vont plus directement au fond du sujet. Faisons un bref tour d'horizon de ces arguments :

- " La T2A constitue un rationnement des budgets hospitaliers " : c'est faux, la T2A ne fait que répartir une enveloppe prédéterminée entre les établissements sur la base de critères d'activité. Le fait que cette enveloppe prédéterminée, l'ONDAM (Objectif national des dépenses d'assurance maladie), votée par le Parlement, soit jugée insuffisante par certains, n'engage qu'eux mais omet le principe de base de la gestion qui indique qu'il est compliqué de dépenser durablement plus que ce dont on dispose comme recettes. L'économiste est toujours décrié car il apporte une mauvaise nouvelle : la mauvaise nouvelle, c'est que les ressources sont limitées. Mais la T2A, en l'occurrence, n'y est pour rien.

- " La T2A induit une baisse de qualité des soins " : c'est probablement faux, mais surtout invérifiable. Après des années d'effort, aucun pays ne dispose encore d'une " mesure " de la qualité des soins. Il est donc impossible de savoir si cette qualité s'améliore ou diminue. L'amélioration de la qualité des soins obéit de toute façon à d'autres procédures (certification, évaluation des pratiques professionnelles, tableaux de bord d'indicateurs de qualité). Il existe toutefois un lien entre T2A et qualité à travers le contrat de bon usage concernant les médicaments et dispositifs médicaux sur liste en sus. Ce contrat introduit des exigences de qualité qui, si elles ne sont pas respectées, peuvent conduire l'ARH à moduler le remboursement de l'établissement sur ces produits.

- " La T2A conduit à sélectionner les patients ". L'argument sous-jacent est le suivant : si le prix d'un GHS est fixé trop bas par rapport au coût auquel l'établissement doit faire face, cet établissement peut être amené à éviter de prendre en charge les patients relevant de ces situations. Il va préférer accueillir des patients présentant peu de risques de surcoûts, des patients dont on peut prédire qu'ils rentrent dans la situation " standard ". Mais ce risque est-il réel ? Pour que ce risque soit concrétisé, il faudrait que :

- L'établissement connaisse ses coûts. Ce n'est pas encore une connaissance généralisée !

- Il puisse déterminer à l'entrée du patient combien celui-ci va coûter.

- Le tarif ne soit pas suffisant pour couvrir ces coûts, malgré la distinction selon les niveaux de sévérité de la version 11 de la classification en GHM.

- Il puisse transférer ce patient vers une autre structure.

- Tout ceci sans nuire à son image auprès des patients et des médecins correspondants.

Moyennant l'accumulation de ces conditions, il est peu probable que la sélection puisse s'opérer en " triant " les patients à l'entrée. Il arrive par contre que des établissements se spécialisent sur certains créneaux d'activité, et on pense notamment aux cliniques privées, mais celles-ci n'ont pas attendu la T2A pour entamer cette spécialisation.

- " La T2A est trop complexe, on n'y comprend rien, et les règles changent tout le temps ". Autant l'argument de la complexité est un peu simpliste si l'on ose dire (qu'y a-t-il de simple dans nos sociétés ?), autant l'argument sur l'instabilité des règles est incontestablement fondé et interroge les objectifs poursuivis par les pouvoirs publics. Il faut cependant rappeler que l'évolution des règles chaque année (sur la classification, les dispositions régissant les séjours extrêmes, les suppléments journaliers, etc.) est fortement demandée par les acteurs euxmêmes : établissements, fédérations hospitalières, sociétés savantes. La plupart des " innovations " tarifaires de ces dernières années ont émergé à partir de demandes de l'un ou l'autre des acteurs du système, le Ministère de la santé et l'ATIH tentant de répondre au mieux aux problèmes soulevés. La tutelle doit opter entre deux inconvénients : soit refuser les " améliorations " demandées par les acteurs et être taxée de rigidité administrative, soit procéder à ces améliorations, se heurtant alors à la critique d'instabilité des règles.

- " Il n'y a pas de pilote dans l'avion " : cet argument est lié au précédent, les modifications permanentes des règles induisant une impression de mauvais pilotage. Mais c'est faux ; le Ministère de la santé, via notamment la DHOS et la Mission T2A, et l'ATIH, chacun dans son champ de responsabilités, agissent de concert, et qu'elles soient bonnes ou mauvaises, les décisions sont en tout cas longuement mûries, discutées, concertées.

- " La T2A n'a pas atteint son objectif principal d'améliorer l'efficience dans la production de soins hospitaliers ". C'est évidemment la critique la plus douloureuse. Même si le souci de gestion s'est accru, avec le développement d'outils médico-économiques internes, il y a encore peu d'utilisation de ces outils, et il y a encore peu de travaux sur les processus de soins et l'organisation des soins(1). Les incitatifs ne sont-ils pas assez forts ? assez clairs ? Les résistances au changement sont-elles si fortes ? Est-ce la résultante directe des difficultés évoquées plus haut, à savoir les modifications trop fréquentes des règles et l'impossibilité de réaliser dans ce contexte des prévisions budgétaires pluriannuelles ? Ou faut-il attendre encore quelque temps avant d'observer les effets d'une réforme si importante (une fois les règles stabilisées...) ?

Toutes ces raisons sont probablement vraies en même temps, et les prochaines années devront s'attacher à agir sur ces problèmes.


Notes :

(1) Jean-Claude Moisdon, Quelques réflexions autour de l'évènement v11. Perspectives sanitaires et sociales, nov 2009.


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