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Dans le n° 91 - Mai 2015

Par Jérome FRENKIEL

Directeur de l'Information médicale et des Etudes médico-économiques

Hôpitaux Universitaires Paris Centre

Mots clés associés : Médecins, Politique hospitalière

Financement de la santé : de la liberté à la responsabilité

Le projet de loi de santé 2015 a été adopté par l'Assemblée nationale le 14 avril, et l'une de ses dispositions les plus contestées par la majorité des syndicats de médecins libéraux est la généralisation du tiers payant. Ce positionnement des médecins libéraux est tout sauf inattendu : le principe comme les modalités du tiers payant ne sont pas en plein accord avec les dogmes fondateurs de la médecine libérale, c'est peu dire. Ceux-ci (liberté de prescription, liberté d'installation et paiement à l'acte, notamment) impliquent un lien privilégié avec le patient, et par prolongement une indépendance marquée vis-à-vis des financeurs institutionnels : assurance maladie, mutuelles, intuitions de prévoyance et autres assurances commerciales. Le projet de loi ne va clairement pas dans ce sens, puisqu'il établit une dépendance technique plus forte vis-à-vis de ces financeurs, qui se substitueraient donc au patient, avec en premier lieu ce que cela implique en termes de délais de paiement. Pourtant, le plus important est peut-être ailleurs : en effet, certains des assureurs précités ne font pas mystère de leur volonté de mieux maîtriser les coûts, et de diminuer la sinistralité. En d'autres termes, normaliser les pratiques, développer l'efficience, promouvoir la prévention. Et avec un argument persuasif : le conventionnement sélectif. Un récent rapport de la Cour des Comptes (Communication à la commission des affaires sociales du Sénat, Juin 2014), l'évoquait d'ailleurs explicitement dans le contexte des " zones en surdensité ".

Efficience et normalisation, voilà pourtant des mots qui n'effraient plus grand monde dans le milieu hospitalier : de la dotation globale à la certification, en passant par la régulation prix-volume ou encore les incitations tarifaires, la maîtrise des coûts en lien avec des objectifs nationaux fait partie du quotidien. Et l'efficience, au même titre que la conformité normative en termes de qualité et de sécurité, sont devenues des conditions de survie. Il n'est d'ailleurs pas inintéressant d'en rappeler les principaux mécanismes. En premier lieu, l'ONDAM associé aux baisses de tarifs constitue un frein à la progression potentiellement sans fin du volume d'activité, laquelle progression ne peut plus se financer que sur l'efficience, par construction limitée. La modulation des tarifs constitue par ailleurs un puissant levier de restructuration de l'offre : chirurgie ambulatoire, activité externe, bilans médicaux et autres soins palliatifs en constituent autant d'exemples emblématiques. Citons encore l'inscription limitative des actes CCAM à la nomenclature, ou encore le caractère normatif du tarif du GHM. Enfin, la certification des établissements de santé, l'accréditation des laboratoires et maintenant la certification des comptes ont fait entrer lesdits établissements dans l'âge de la normalisation des pratiques, de la maîtrise des risques, jusque dans les pratiques comptables. Tout ceci n'est, au fond, que la conséquence inévitable et somme toute légitime d'un financement répondant conjointement aux objectifs de mutualisation rationnelle du risque et de solidarité. Imaginerait-on que les hôpitaux revendiquent, dans ce contexte, la " liberté " de leur pratique comme de leurs tarifs ?

Il ne s'agit pourtant pas que de sécurité sanitaire, ou d'emploi vertueux du denier public. Le coût de la santé est élevé et continue à progresser (+20% de part du PIB en 10 ans), et la contribution de l'Assurance maladie, essentielle pour assurer la solidarité du système, ne se maintient qu'au prix des déficits publics. Autant dire que l'efficience et la rationalisation des pratiques comme celle des parcours de soins sont inévitables pour tous les acteurs sans exception, sinon à renoncer au principe même de solidarité. Aussi, les médecins libéraux doivent-ils se préparer à une évolution historique de leurs rapports avec leurs financeurs, avec tout ce que cela implique en termes de pratiques. Sinon à prendre le risque d'une marginalisation tout aussi historique de leur place dans le système de santé.


Notes :


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