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Dans le n° 45 - Mars 2011

Par Jean-Claude MOISDON

Mots clés associés : Etude Nationale des Coûts, T2A

T2A et management hospitalier : une rencontre à organiser

Comme on le sait la tarification à l'activité (T2A) a pour objectifs, entre autres, de créer les conditions d'un management hospitalier renouvelé, plus instruit et donc plus efficient. On assiste en effet à la multiplication des outils de gestion, comme ceux qui  "  médicalisent " le contrôle de gestion ou encore ceux qui permettent une réflexion stratégique en modélisant les conséquences économiques de tel ou tel changement d'activité. Si cette création instrumentale est généralisée, il n'en est pas de même des réorganisations qui lui seraient liées. Parmi les raisons qui expliquent cet écart, il y a évidemment la complexité du dispositif, qui peut décourager de s'y intéresser, mais aussi les incertitudes affectant l'impressionnante série de calculs et de raisonnements conduisant à la tarification : représentativité de l'échantillon ENCC, conventions liées à la comptabilité analytique, changements incessants de classifications et de règles, éloignement progressif entre coûts et tarifs, tout cela faisant en sorte qu'il est souvent difficile de juger d'un résultat économique, qui pourrait ressortir moins de l'efficience de l'unité évaluée que des " caprices " du dispositif de régulation.

Une autre raison peut expliquer que l'instauration de la T2A n'ait pas en elle-même inspiré des réorganisations notables, en tout cas en interne : malgré leur nombre (2500 environ), les GHS constituent encore une maille grossière par rapport aux multiples processus qui s'entrecroisent dans un hôpital, organisation d'une effrayante complexité si l'on voulait la rationaliser tel un atelier industriel. Or, l'efficience repose sur une maitrise au moins partielle de cette difficulté de coordination.
Les deux problèmes que nous venons d'évoquer : variabilité des chiffres déclinant en interne la T2A et faiblesse des apports de cette dernière aux problèmes de coordination n'appellent en rien à une mise au rebut des nouveaux instruments (il serait absurde de se priver d'élaborer des CREA), mais signifient que la fonction de manager hospitalier doit faire face à deux questions : comment utiliser des résultats incertains et comment réorganiser dans un contexte qui rend peu sure la prévision des conséquences de l'action ? Deux questions voisines et difficiles, pour lesquelles ne peuvent encore s'énoncer que des ébauches de réponse. En premier lieu dans l'usage des outils de gestion : compte tenu de leurs imperfections, ils ne peuvent réellement prescrire et décider, mais plutôt constituer des outils d'exploration et d'interaction collective. En second lieu dans le concept d'intervention : non pas statuer, mais entrer dans un processus réglé d'expérimentation et de pilotage fin du changement.

Mais si l'on va dans ce sens, on voit comment la dénomination actuelle de " contrôleur de gestion "  fabrique un habit bien étroit pour l'acteur qui aurait pour fonction de mettre en oeuvre les principes d'action précédents. Il ne s'agit plus de contrôler, mais d'explorer, plus de juger mais de dialoguer, plus de prescrire mais d'expérimenter.



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