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Dans le n° 43 - Janvier 2011

Par Claude LE PEN

Mots clés associés : Pilotage médico-économique, T2A

Pourquoi les médecins (hospitaliers) n'aiment pas la T2A ?

C'est peu de dire qu'ils ne l'aiment pas.... Ils la détestent ! Ils y voient, selon les opinions, un envahissement bureaucratique, un essai de transformation de l'hôpital en entreprise ou un complot ultralibéral contre le secteur public. Et une menace sur les emplois, les conditions de travail, la qualité des soins... Pourtant la T2A n'est pas tombée du ciel. C'est l'aboutissement d'une longue évolution, amorcée dés les années 80, dont l'objectif était - et est toujours - de rendre l'hôpital public plus performant, plus efficient, plus productif. Le " budget global ", au moins dans un premier temps, a poussé à l'externalisation des services hôteliers et à la réduction de durées de séjour que la rémunération au " prix de journée " avait excessivement allongées. Le PMSI a institué une mesure de l'activité des établissements indépendante du " case-mix ". Disposant pour chaque établissement de son budget et de son activité, les pouvoirs publics ont été en mesure de calculer leur " productivité ". Et, fort logiquement, d'en tenir compte pour allouer les dotations budgétaires en priant les établissements les moins productifs de trouver en interne les ressources nécessaires à leur développement.  Les idées de productivité et de performance ne sont donc pas nées avec la T2A. Cette dernière aurait même du rassurer les médecins en écartant le spectre du " rationnement " : l'hôpital n'est-il pas automatiquement doté des moyens de traiter chaque patient admis ? D'où vient alors le trouble ? A mon avis, ni du but poursuivi, ni des imperfections techniques dont j'admets bien volontiers qu'elles ne sont pas négligeables mais dont il faut admettre en retour qu'elles appellent un affinement du système et non son rejet. Je crois que l'origine du malaise tient au fait que, dans le système T2A, la ressource de l'établissement ne tombe plus, de bas en haut, de l'assurance-maladie vers l'établissement (via l'ARS) mais va, au contraire, du bas vers le haut, de l'établissement vers le financeur. La DGF donnait l'impression aux médecins de travailler " gratuitement " dans un établissement doté financièrement par sa tutelle. Comme un ministère ou une préfecture. Le financement n'était pas leur affaire, mais celle du directeur. La T2A a inversé cette logique. Dorénavant les praticiens génèrent la ressource de l'établissement à travers les patients qu'ils traitent et les actes qu'ils effectuent. La T2A donne en quelque sorte aux médecins l'impression de " vendre des séjours " comme la SNCF vend des trajets de TGV...  Là réside le " crime " de la T2A. Il est culturel plus que technique : il consiste à mettre à nu la fonction économique du médecin hospitalier que dénie plus ou moins l'éthique professionnelle et que dissimulait la dotation centralisée. Et ce n'est pas amendable. Le principal avantage de la T2A, c'est de faire un lien entre l'activité et le financement ; son principal inconvénient est de faire un lien entre le financement et l'activité !

 

 



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