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Dans le n° 42 - Décembre 2010

Par Dr Roland CASH

Mots clés associés : Missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation , T2A

Le point annuel sur la T2A

La publication chaque année de 3 rapports au Parlement concernant la T2A devient maintenant presque routinière, surtout que de nombreux volets de ces rapports sont identiques d'une année sur l'autre, traduisant d'ailleurs une stabilité de la réforme plus grande que ce qu'on entend souvent. Mais il n'est pas inutile de s'arrêter sur quelques aspects présentant un caractère de nouveauté.
Ces 3 rapports sont :
- Le rapport sur la T2A fait le point sur la construction des tarifs et sur les adaptations récentes, et aborde les impacts sur l'activité (avec des développements sur la chirurgie ambulatoire et les soins palliatifs), les comportements et la situation financière des établissements ; un chapitre sur l'intégration de la T2A dans une démarche de gestion du risque permet aussi d'évoquer les questions de codage et de contrôle, ainsi que la perspective de facturation individuelle dans le secteur public.
- Le rapport sur les MIGAC complète le panorama, en effectuant le bilan des évolutions de l'année en cours, avec la réforme des MERRI, l'augmentation du périmètre des MIG (notamment avec l'enveloppe " précarité " et l'enveloppe " permanence des soins hospitalière "), le rôle des aides à la contractualisation.
- Le rapport sur la convergence tarifaire, enfin, visant à rapprocher les tarifs des secteurs public et privé d'ici à 2018, " dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs ", aborde les travaux en cours pour tenter d'expliquer les écarts observés (coût du travail, permanence des soins, activités non programmées, effets taille et gamme, charges péri-hospitalières).
Dans les 3 cas, un grand nombre d'annexes fournissent des éléments quantitatifs.
On peut ajouter à cet ensemble le très précis rapport de l'ATIH sur les réalisations de la campagne 2009,  publié début septembre 2010. On dispose avec ces 4 documents d'un point très complet de la situation.

Quelles sont les nouveautés importantes dans cette masse d'informations ? On peut au moins en identifier trois qui pourraient s'avérer fortement structurantes pour l'avenir du secteur hospitalier :


- Il est affiché que les MIGAC contribuent à la régulation macro-budgétaire. A l'origine, la régulation (terme qui signifie qu'on souhaite respecter l'objectif national des dépenses d'assurance maladie dans le secteur hospitalier) était uniquement assurée par les tarifs, et si dépassement d'enveloppe il y avait, baisse des tarifs l'année suivante on observait. Les autres compartiments (forfaits annuels, produits facturables en sus des GHS, MIGAC) augmentaient dans des proportions peu contraintes. Mais cette fois, les MIGAC sont pleinement concernées par la régulation, avec deux aspects :
 - Application d'un abattement initial pour " effort d'économies " de 62 millions ;
- Gel temporaire d'une partie de l'enveloppe des MIGAC, appelé aussi mise en réserve, avec délégation ultérieure conditionnée à l'état de l'évolution des dépenses hospitalières de l'année. Ainsi, au 1er septembre, ont été gelés 80 millions de crédits AC au plan national et 15% de la marge de manoeuvre régionale déléguée aux ARS au titre de la AC, soit 222 millions.
A dire vrai, il y a eu des années où ces opérations étaient menées, mais cette fois, c'est officiel !

- On le sait, cela a été abondamment commenté, la convergence public/privé a été reportée à 2018, en raison de " la complexité du sujet et la nécessité d'affiner l'analyse de l'origine des écarts de coûts ". Et pourtant, complexité ou pas, la convergence avance ! Deux faits en témoignent :
- L'écart facial des tarifs entre les deux secteurs se réduit : de 2006 à 2009, en prenant comme référence l'activité du secteur public, il passe de 40% à 27%. Comment expliquer cette évolution ? Deux causes sont évoquées : la mise en place de la version 11 de la classification des GHM en 2009 (qui décrit mieux les niveaux de sévérité), et le changement de périmètre des tarifs, via le débasage des enveloppes " précarité " et " permanence des soins hospitalière " en faveur des MIG.
- La politique dite de " convergence ciblée " a conduit à baisser les tarifs de 35 GHS du secteur public pour les rapprocher de ceux du secteur privé (en tenant compte des honoraires et des dépassements), ce qui représentait 150 millions d'euros.
On observe donc que la " cible " de 2018 est certes lointaine mais n'empêche pas d'avancer assez vite ! Sans compter qu'il est curieux d'opérer une convergence sur 35 GHM alors même que le discours général est d'attendre l'issue des travaux en cours.
Cette procédure conduit à une difficulté, bien soulignée dans le rapport : la baisse des tarifs au nom de cette convergence ciblée a concerné surtout des GHS de chirurgie ambulatoire, sur lesquels porte par ailleurs un discours d'incitation tarifaire. Illustration qu'il est toujours difficile de mener plusieurs objectifs avec le même outil !
Il est rappelé que la convergence doit se faire vers les tarifs les plus bas (au sens de " les plus efficients "), ce qui signifie une baisse des tarifs du secteur public dans la grande majorité des cas, mais sans oublier qu'il existe 242 GHS pour lesquels le secteur privé est plus cher que le secteur public !

- Le retour des OQOS est évoqué au détour d'un paragraphe dans le rapport sur la convergence : le groupe de travail technique sur la convergence et l'évolution des modèles mis en place par la DGOS peut se saisir de tout sujet en lien avec le financement des établissements, " par exemple, de meilleures garanties du respect de l'ONDAM par la régulation des volumes d'activité à l'échelle de l'établissement : Objectif quantifié d'offre de soins / OQOS, modalités optimales d'une éventuelle dégressivité tarifaire en lien avec le volume d'activité produite... "
Cette petite phrase dans un rapport qui traite d'un autre sujet n'est pas sans interpeller, et de fait indique plus que tout le reste sur quoi la DGOS travaille en ce moment...

 



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