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Dans le n° 101 - Avril 2016

Par Olivier BOSSARD

Directeur du Centre Hospitalier du Mans

Repenser le financement de l'investissement des EPS

Depuis la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, nombreuses ont été les évolutions du modèle initial. Mises en perspective, il apparait que celles-ci ont eu pour objectif, d'une part, d'encadrer toujours plus les recettes tirées de l'activité de soins et, d'autre part, d'objectiver les financements forfaitisés au moment de l'entrée dans la réforme.

Le financement de l'investissement a également fait l'objet de nombreuses attentions, induites par une conjoncture entrainant des difficultés plurielles : difficultés à maintenir et a fortiori accroître la capacité d'autofinancement, difficultés d'accès aux ressources externes en capital après la crise de 2008, difficultés à garantir les marges futures.

Cette situation a donné lieu à quelques errements, d'abord pour pallier l'absence de fonds propres : stratégies d'endettement massives et externalisation du financement en capital via des baux emphytéotiques ou contrats de partenariat public-privé aujourd'hui remplacés par des financements spécifiques via le COPERMO, ensuite en exploitation, avec l'incapacité d'établissements de plus en plus nombreux à couvrir les conséquences des investissements réalisés.

C'est alors que s'est imposée la notion de " marge ", d'une part pour apprécier la situation financière des établissements et, d'autre part, pour garantir leur capacité à couvrir leurs investissements passés et financer leurs investissements futurs. Cette marge est évidemment appréciée sans soutien extérieur.

Au fond, aucun gestionnaire ne peut contester le raisonnement par la marge. Cela fait d'ailleurs longtemps que les EPS devraient analyser leurs situations financières via les soldes intermédiaires de gestion. Mais le modèle actuellement appliqué aux EPS souffre d'un défaut originel, celui de l'uniformité du taux cible, fixé à 8% : cette uniformité n'est pas compatible avec l'hétérogénéité des situations patrimoniales des établissements et en particulier celle de leurs taux de vétusté.

Que faire, alors ? Il ne parait pas possible de continuer à traiter ce problème par des allocations de ressources ciblées, via des dotations en capital et/ou en exploitation, aux seuls établissements portant leur dossier devant le COPERMO. Il reste en revanche à étudier la solution d'une modification du mécanisme de distribution des ressources aux établissements via les tarifs, sur la base des données de l'ENCC.

Une idée pourrait donc consister à moduler les tarifs, en fonction d'au moins quatre paramètres techniques et un stratégique :

le financement de l'investissement courant, à estimer à partir de la valeur du patrimoine mobilier des établissements ;

les besoins d'investissement des établissements, appréciés à partir du taux de vétusté de leur patrimoine et leurs conséquences en exploitation ;

la nature du patrimoine de l'établissement (en particulier l'existence de secteurs très consommateurs d'investissements : réanimation, blocs opératoires, plateaux techniques de diagnostic et de traitement...)

la situation financière générale de l'établissement et en particulier la situation relative des autres postes de charges que ceux concourant à la CAF au regard également de l'ENCC ;

le positionnement de l'établissement dans l'offre de soins et la donc la pertinence des investissements.

Cette idée doit bien entendu être travaillée, mais le thème, qui joue sur les équilibres de long terme, justifie à n'en pas douter une réflexion de la communauté hospitalière. Finances Hospitalières et ses fidèles lecteurs pourraient y contribuer !



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