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Dans le n° 83 - Septembre 2014

Par Henri ESTRAT

Mots clés associés : ONDAM

Le respect de l'ONDAM et les mesures d'économies dans le cadre du programme de stabilité

L'ONDAM 2014 a été construit sur la base d'une prévision de dépenses pour 2013 estimée à 174,8 Md€, d'un taux d'évolution spontané de 3,8 % et d'un montant d'économies de 2,4 Md€ permettant de limiter la progression de l'ONDAM à 2,4 %. La mise en réserve de 415 M€ de crédits à destination des établissements de santé permet de sécuriser le respect en niveau du sous-objectif associé. La sous-exécution 2013 sur l'ONDAM hospitalier avait elle-même été permise par l'annulation des crédits mis en réserve.

L'objectif de 179.1 Md€ pour l'année 2014 devrait pouvoir être respecté en tenant compte de l'effet de base dû à la sous exécution de 2013 (800 M€ compte tenu des ajustements), des mises en réserve et de l'application d'un coefficient prudentiel pour l'évolution des tarifs hospitaliers.

Dans le cadre du programme d'économies de 50Md€ prévu, l'assurance maladie est mise à contribution à hauteur de 10 Md€.

Le ministère de la santé envisage un nouvel abaissement du prix des médicaments en accentuant la part du générique (1/4 du marché à l'horizon 2017), tout en limitant leur consommation inadaptée parallèlement à la limitation des actes inutiles ou redondants, mais également par un effort supplémentaire des hôpitaux sur la mutualisation des achats, des systèmes d'information et des services logistiques, un recours accru à la chirurgie ambulatoire (50% des opérations devraient être faites sans hébergement en 2016), et une diminution du recours aux médecins intérimaires.

Il reste cependant aux autorités de santé de préciser comment :

réduire le recours aux médecins intérimaires sans revenir sur les 35 heures et sans prolonger le délai de prise en charge des patients tout en préservant la sécurité et la qualité des soins ou pour le moins encadrer les rémunérations de ces intervenants médicaux ;

assurer la généralisation du dossier médical patient et assurer la convergence des dossiers médicaux informatisés et du dossier pharmaceutique ;

accentuer les efforts de mutualisation des hôpitaux alors que des initiatives sont prises en cette matière depuis plusieurs années sous la tension des gels de crédits et des économies prévues dans le cadre de la définition du taux d'évolution de l'ONDAM ;

concrétiser la redistribution et plus probablement la suppression des lits(1) au sein de l'hôpital, engendrée par la montée rapide de l'ambulatoire(2) alors que les urgentistes ne cessent de se plaindre de l'absence de lits d'hospitalisation pour les patients qui doivent poursuivre un suivi médical hospitalier.

organiser une filière d'aval capable d'assurer la surveillance des patients opérés en ambulatoire et soutenir les investissements de réorganisation (locaux, blocs opératoires, équipements..) nécessaires à une forte extension des prises en charge en ambulatoire.

améliorer la rentabilité des équipements, la sécurité et la qualité des soins en l'absence d'une interdiction de pratiquer des activités réalisés en trop petit nombre dans un établissement hospitalier(3).

Plus généralement, le redressement des comptes de la sécurité sociale est suspendue à la réalisation des hypothèses macro-économiques telles que prévues par le gouvernement, à savoir :

une croissance du PIB en volume de 1% en 2014(4), 1.7% en 2015 puis 2.25%, une inflation de 0.8% en 2014, 1.5% en 2015 puis 1.75%, une croissance de la masse salariale de 3.5% en 2015 puis 4.3% ;

une élasticité des recettes au PIB de 1, ce qui n'a pas été constatée en 2013 (inférieure à 0.2);

une stricte maîtrise de la masse salariale publique que le seul gel du point ne suffira pas à assurer en raison du GVT, des mesures catégorielles inévitables, et de la garantie individuellement du pouvoir d'achat des fonctionnaires.


Notes :

(1) L' ANAP considère que la progression de la chirurgie ambulatoire ne produira des économies que grâce à la suppression parallèle de lits d'hospitalisations.

(2) Selon la FHF, les CHU réalisent aujourd'hui 23% de leurs interventions en ambulatoire (31% pour les CH) et potentiellement ces taux respectifs pourrait être de 38% et 46%.

(3) Le décret sur la fermeture des blocs opératoires des hôpitaux réalisant moins 1500 interventions a été reporté sine die en 2010

(4) L'INSEE a prévu dans sa dernière note de conjoncture une croissance limitée à 0.8%.



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