La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

ÉDITORIAL-ÉVÈNEMENT

Analyse macroéconomique du PLFSS 2019

Henri ESTRAT

Le PLFSS 2019 s'inscrit, comme les années précédentes, dans un contexte de maîtrise des dépenses publiques pour respecter nos engagements européens en matière budgétaire. Cependant, les incertitudes sur l'évolution de la croissance économique et le manque de marge de manoeuvre lié à un taux de prélèvement obligatoire ayant atteint ses limites supportables conduisent à un exercice de prévision particulièrement fragile auquel s'ajoutent les mesures nouvelles liées à la contestation des « gilets jaunes ».

Les PLF et PLFSS pour 2019 prévoient un déficit des administrations publiques (APU) de 2,6 points de PIB en 2018 et de 2,8 points de PIB en 2019, après 2,7 points de PIB en 2017. Ils intègrent la révision des comptes des APU par l'Insee pour les années 2016 et 2017, le remboursement de la taxe sur les dividendes à 3 % et la bascule du CICE en baisse de charges. Les mesures récentes sur l'abandon des taxes sur les carburants, la hausse de la prime d'activité, la défiscalisation des heures supplémentaires, la renonciation de la hausse de 1.7 point de la CSG sur les retraites inférieures à 2000€ vont impacter les recettes de l'Etat et de la Sécurité sociale. L'effet sur le déficit public est dépendant des mesures qui seront prises pour contrebalancer ces dépenses supplémentaires (économies supplémentaires, report de la transformation du CICE....)

Ces incertitudes sont aggravées par une appréciation de l'environnement économique particulièrement incertain pour les années 2019 et suivantes en raison du ralentissement de l'activité mondiale, de la contraction des exportations, de la hausse des taux d'intérêt à moyen et long terme, du ressentit négatif par les ménages de l'évolution de leur pouvoir d'achat qui influe sur leur consommation et leur investissement en logement. On notera également l'inflation stimulée par les dérèglements du marché pétrolier où l'offre est contrainte soit par les désordres politiques de certains producteurs (Venezuela, Lybie), soit par les sanctions américaines vis-à-vis de l'Iran, ou encore par l'OPEP qui souhaite maintenir un prix du Brent à un niveau rémunérateur. Ces incertitudes risquent de compromettre le scénario optimiste du gouvernement qui table pour 2019 sur une croissance stabilisée à 1.7% et d'ors et déjà est fragilisée par le mouvement de contestation qui entrave l'activité économique en cette fin d'année 2018.

Dans ce contexte, le déficit public pourrait dépasser le seuil des 3% avec un déficit structurel dont l'évolution proposée par le gouvernement à la Commission européenne ne répond pas au Pacte de stabilité. En l'absence d'une réduction franche des dépenses publiques et notamment de l'Etat, la dette publique continuera à progresser et les marges de manoeuvre budgétaires seront quasi inexistantes en cas de ralentissement de l'activité économique.

Pour ce qui concerne les administrations de sécurité sociale, le PLFSS prévoit la poursuite du redressement des comptes. En 2018, les comptes de la Sécurité sociale ont largement bénéficié du dynamisme des cotisations sociales induites par une croissance et un marché de l'emploi moins tendu. En 2019, l'amélioration espérée du solde des régimes obligatoires reposera d'une part sur une fiscalité accrue sur le tabac (1.3Md€), le relèvement des cotisations Arrco-Agirc (1.9Md€) et d'autre part d'une réduction des dépenses provenant de la désindexation des prestations sociales autres que les minima sociaux (0.3% sur 2019 et 2020), des économies réalisées sur les aides au logement (1.2Md€), sur la prime à l'emploi des PME et sur les emplois aidés (2.1Md€). Cependant les mesures nouvelles décrites ci-dessus risquent de compromettre l'équilibre des comptes des administrations sociales.

L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) sera fixé à +2,5 % en 2019, après +2,3 % en 2018. Le gouvernement a fait le choix, par cette évolution exceptionnelle, de renforcer l'effort d'investissement dans la santé dont 130 millions d'euros seront consacrés au financement de la modernisation des établissements médico sociaux. Les hôpitaux quant à eux pourront bénéficier d'une dotation de 300 millions d'euros sur la base d'indicateurs de qualité. Par ailleurs, des financements spécifiques au forfait seront mis en place pour la prise en charge hospitalière des pathologies chroniques telles que le diabète et l'insuffisance rénale chronique.

L'exécution de l'ONDAM 2018 a mis en exergue un risque de dépassement de 455M€ du fait des dépenses de soins de ville (560M€ notamment sur les médicaments et les indemnités journalières) compensé par une sous-consommation du secteur hospitalier (105M€). Pour faire face à ce risque, le PLFSS 2019 prévoit l'annulation de crédits mis en réserve destinés aux établissements de santé (200M€), aux établissements médico-sociaux (200M€), au FIR et autres opérateurs (55M€). Ainsi les dépassements récurrents des soins de ville sont couverts par les autres sous objectifs plus vertueux. Le dépassement de l'ONDAM dépenses de ville impose des annulations croissantes de crédits pour les établissements de santé et médico-sociaux alors même que le déficit des établissements publics de santé se creuse d'année en année comme le montre l'évolution du résultat des comptes principaux des établissements publics de santé (en millions d'euro):

La dégradation de la situation financière touche toute les catégories d'établissement.
La rentabilité des hôpitaux (résultat/recette d'activité) s'établit à un niveau négatif supérieur à -0,1% en moyenne avec 6 établissements sur 10 en déficit. Le taux de marge et la CAF sont en régression constante avec pour effet de réduire les investissements, donc l'efficacité des soins, et parallèlement à accroître l'endettement pour faire face à une modernisation à minima des équipements.

Le redressement des comptes de la Sécurité Sociale qui bénéficie d'une dynamique des ressources est réalisé au détriment des établissements de santé et médico-sociaux devant l'incapacité des pouvoirs publics à maîtriser les dépenses de soins de ville.

Le respect de l'ONDAM 2019 est suspendu, comme le rappel l'avis du Comité d'alerte d'octobre 2018, au maintien d'une réserve d'un montant suffisant de crédits hospitaliers (crédits mis en réserve au titre du coefficient prudentiel ou crédits non encore délégués). Ce même Comité d'alerte souligne les dépassements constants du sous objectif « soins de ville » et les ponctions systématiques sur les autres sous objectifs. Il note que certaines économies pour ramener l'évolution tendancielle (4.5%) des dépenses du champ de l'ONDAM à une évolution souhaitée (2.5%), les économies demandées (3 830M€ contre 4 165M€ en 2018) résultent pour partie d'une réduction de la contribution au financement des établissements médico-sociaux destinés aux personnes âgées et personnes handicapées (235M€) alors que l'on sait que ces accompagnements nécessiteront des moyens accrus. De même, il est prévu une économie de 200M€ sur les indemnités journalières malgré le constat de résultats décevant depuis plusieurs années. Ce manque de réalisme des économies proposées fragilise la crédibilité des prévisions d'évolution des dépenses de santé et font redouter des « arrangements budgétaire » comme la souligné mainte fois la Cour de comptes pour afficher la réalisation de l'ONDAM.

Ces éléments seront mis en jour dans nos colonnes une fois les différents budgets
(Etat et Sécurité sociale) validés.

 

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