La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

ÉDITORIAL-ÉVÈNEMENT

Economies, l'ambiguïté du discours officiel

Jean-Claude DELNATTE

Chaque année, les acteurs du système de santé sont invités de manière pressante à faire des économies afin de respecter l'ONDAM. Pour 2018, le comité d'alerte1 note que " compte tenu d'une croissance tendancielle des dépenses d'assurance maladie estimée à 4,5 %, la construction de l'ONDAM repose sur un effort d'économie de 4,2 Md€. Si une partie de ces économies pour l'assurance maladie résulte de la majoration du forfait hospitalier et d'une augmentation de la participation des organismes d'assurances maladie complémentaires au financement de la convention médicale, l'effort demandé est un peu plus important que les années précédentes ".

Le comité d'alerte rappelle opportunément que le respect de l'ONDAM implique par construction de réaliser des économies. L'objectif de dépenses voté en N-1, corrigé des éventuels changements de périmètre, sert de base de calcul. S'y ajoutent l'évolution spontanée des dépenses, " le tendanciel ", les reports en année pleine des mesures de l'année précédente et les mesures nouvelles, d'ordre statutaire, salariale et de santé publique. Il faudrait aussi prendre en compte l'impact des normes de toutes natures, nationales et européennes, mais cela n'est pas toujours le cas. Il en résulte une progression des dépenses prévisionnelles, bien entendu incompatible avec l'équilibre des finances publiques, et cette prévision est alors minorée des économies à réaliser pour atteindre le montant de l'ONDAM soumis au vote du Parlement.

Il serait possible d'opérer au niveau national les arbitrages nécessaires parmi les mesures nouvelles, qui n'ont pas toutes un caractère inéluctable, mais les pouvoirs publics, préfèrent se décharger sur les acteurs locaux de la responsabilité des ajustements à opérer, sans leur donner de consignes claires pour y parvenir et sans s'interdire de les désavouer, le cas échéant, s'il est jugé qu'ils ne procèdent pas avec le doigté nécessaire.

Un flou est entretenu au sujet des postes de dépenses sur lesquels agir. En 2015, un communiqué ministériel, ayant pour titre " Le plan d'économies sur les dépenses d'assurance maladie ne programme pas de suppression de postes à l'hôpital ", précise que: " S'agissant des établissements de santé, il n'y a pas d'objectif chiffré de réduction des effectifs. La maîtrise des dépenses devra être assurée par une politique plus dynamique sur les achats, par la mutualisation des fonctions supports et, plus largement, par l'adaptation des structures aux prises en charge ambulatoires.2". Si l'accent est mis sur les achats, il est cependant permis de relever que les économies susceptibles d'être dégagées grâce à la mutualisation des fonctions supports et au virage ambulatoire ne peuvent bien évidemment pas porter uniquement sur ce seul poste. En outre, les achats qui, ne représentent généralement qu'un quart à un tiers des charges des hôpitaux, ne sont pas compressibles à l'infini et en tout cas pas à la hauteur des objectifs de réductions de dépenses affichés.

Plus récemment la ministre déclare qu'il ne faut pas baisser les effectifs de soignants, mais sans préciser ce qu'il pouvait en être pour les autres catégories de personnel et elle rappelle qu' " elle veille particulièrement à ce que le management, qui se focalise parfois sur la gestion économique et financière de nos hôpitaux, soit bienveillant et attentif à l'humain."3

Dans le même temps, le chef de l'Etat, à l'occasion d'un entretien télévisé, promet qu'il n'y aurait " pas d'économie sur l'hôpital dans ce quinquennat " mais il semble qu'il ne faille pas prendre cette déclaration au pied de la lettre. A la suite du plan triennal, visant un volume d'économies de 10,6 Md€, un nouveau plan de réduction des dépenses de santé, couvrant la période 2018-2022, a été lancé. Les instructions tarifaires et budgétaires de 2018 prévoient un effort de 960 M€, pour les établissements sanitaires et de 50 M€ pour les établissements médico sociaux. Un document de travail de la DGOS, dont on ne sait s'il avait vocation à être diffusé, évoque une économie d'1,2 Md€ sur la masse salariale des EPS sur la durée du nouveau plan.

Les gestionnaires hospitaliers, s'ils ont appris à composer avec le régime d'injonctions contradictoires auquel ils sont soumis, souhaiteraient cependant que l'ambiguïté du discours officiel sur les économies à réaliser à l'hôpital ne s'exerce pas à leurs dépens.


Notes :

(1) Avis n° 2018-1 du Comité d'alerte sur le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, publié le 15 avril 2018

(2) Communiqué de presse de la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes du 3 mars 2015

(3) Réponse à la question orale n°441 à l'Assemblée nationale le 20 décembre 2017


 

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