La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

ÉDITORIAL-ÉVÈNEMENT

Le dilemme du prisonnier... de la T2A

Docteur Jérôme Frenkiel

Médecin de santé publique

Unité de recherche en économie de la santé d'Ile de France - AP-HP

Bien souvent, en économie comme en politique, nous construisons nos opinions et nos décisions sur la base d'informations elles-mêmes largement subjectives. Mais il peut arriver, par exception, qu'il nous soit proposé des éléments de réflexion sur des bases beaucoup plus formelles.

Parmi les exceptions notables figure un théorème connu sous le nom de « dilemme du prisonnier », et énoncé par Albert Tucker en 1950. Apparenté à la théorie des jeux, ce théorème modélise la rationalité de deux agents concurrents et en exprime le résultat économique (au sens large) lorsque les conditions d'une coopération ne sont pas présentes. Il est dit « du prisonnier », car il prend pour exemple deux prisonniers suspects d'un même crime et faisant l'objet d'un marché de la part des enquêteurs, en l'absence de preuve. En l'occurrence, et sachant qu'en l'absence de preuve aucun prisonnier ne se dénoncera, chacun d'entre eux est incité à dénoncer l'autre. Le résultat, en termes de peine dépend donc du choix de chaque prisonnier, mais conditionnellement à celui de l'autre. Plus précisément : dénoncer l'autre coûte 5 ans d'emprisonnement si l'autre en fait autant, mais aboutit à la remise en liberté si l'autre ne dénonce pas. Mais ne pas dénoncer coûte 10 ans si l'autre dénonce, et 6 mois si l'autre ne dénonce pas non plus. Pour chaque prisonnier qui ne peut, évidemment, communiquer avec l'autre, les comptes sont vite faits : il est toujours rentable individuellement de dénoncer, quel que soit le choix de l'autre. Mais collectivement le meilleur choix est de ne pas dénoncer, car il coûte globalement 1 an (6 mois + 6 mois), à comparer aux 10 ans dans tous les autres cas de figure. Des situations plus complexes ont ultérieurement été analysées (plus de 2 participants, possibilité de répéter l'épreuve...), et bien entendu il s'agit de situations théoriques, la réalité étant toujours plus complexe. Il n'en reste pas moins que ce modèle démontre de manière imparable que le gain collectif n'est pas superposable aux gains individuels, et pose explicitement la question des conditions de la coopération et de ses implications en termes de confiance.

Mais, me direz-vous, quel rapport avec la tarification à l'activité ? Eh bien... tout ! Considérons en effet la logique de l'EPRD d'une part, et celle de l'ONDAM d'autre part, et plus précisément la question de la régulation prix-volume. Concernant l'EPRD, le sujet est d'optimiser le résultat financier, en agissant simultanément sur les deux bras de l'équation (charges, recettes). S'agissant des recettes, la stratégie la plus évidente en première intention est l'augmentation de l'activité, notamment tant qu'elle n'implique pas l'augmentation des charges fixes. En effet (pour simplifier), à charges fixes constantes, une activité supplémentaire ne coûte en proportion que la part des charges variables (environ 1/6), mais rapporte au minimum 2/3 en recette si l'on ne compte pas les compartiments MIGAC / MERRI. Cette stratégie (individuelle, notez-le bien) semble donc très rentable... sauf que ! Sauf que la détermination de l'ONDAM intègre un mécanisme de régulation prix-volume : l'activité excédentaire constatée l'année n impacte à la baisse les prix de l'année n+1 . Moyennant cette année de décalage, l'établissement perd le bénéfice de l'augmentation de recettes, mais reste pénalisé par l'augmentation de ses charges.

Bien entendu, ces faits n'ont pas échappé aux responsables financiers. Mais quelles sont les alternatives ? A titre individuel et schématiquement, l'établissement pourrait choisir de ne pas augmenter son activité, afin de ne pas alimenter cette baisse des prix continuelle. Cependant, s'il est le seul à agir en ce sens, il sera doublement pénalisé : par la baisse des tarifs qui lui sera tout de même opposée, et qui de plus ne sera pas compensée, même partiellement, par une augmentation de recettes liée à une augmentation d'activité. Il pourrait également tenter de faire adhérer les autres établissements à un moratoire sur l'augmentation d'activité. Mais à supposer qu'une telle démarche aboutisse (peu probable), elle nécessiterait que tous les acteurs respectent l'accord (peu probable également, la tentation étant forte à titre individuel d'augmenter des recettes qui ne seraient pas neutralisées par une baisse de tarif). Et ainsi, la seule alternative rationnelle, toujours à titre individuel, est bien de continuer d'augmenter l'activité, en toute conscience de son caractère contre-productif.

Quelle est la morale de cette histoire ? Elle suggère que la régulation par les prix n'est pas la mesure de toute chose, à tout le moins dans le domaine de la santé. Dans notre exemple, ce mécanisme de régulation est certainement satisfaisant vu depuis Bercy, en oubliant cependant un léger détail : la vocation métaphysique des hôpitaux n'est pas de concourir à des objectifs financiers définis, in fine , par des instances supranationales, et sur des fondements économiques qui ne sont pas nécessairement consensuels. Elle est de prendre en charge des vrais patients de la vraie vie, ce qui implique la mobilisation de financements adaptés aux missions, quelle que soit la méthode. Pour le dire autrement, la réponse apportée par la régulation prix-volume est correcte, c'est la question qui ne l'est pas.

On nous annonce aujourd'hui l'amplification du financement à la qualité, autre exemple de régulation par les prix. Vu de l'hôpital, on pourrait se demander en quoi une pénalisation financière de plus pourrait aider un établissement en difficulté. La question a d'ailleurs été posée, ce à quoi il a été répondu qu'il s'agissait effectivement d'une bonne question. Moyennant quoi, la mesure va malgré tout être mise en oeuvre. Et compte-tenu des incertitudes relatives à ses aspects théoriques, on en attend les résultats avec beaucoup de curiosité...

 

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