La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

ÉDITORIAL-ÉVÈNEMENT

Le financement des dépenses de la branche maladie du régime général de sécurité sociale

Paul HERNU

En 2017, le déficit agrégé des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du Fonds de Solidarité Vieillesse (FSV) a poursuivi sa trajectoire de réduction engagée en 2011, en s'établissant à 4,8 Md€, soit une baisse de 2,2 Md€ par rapport à 2016.

Dans l'ensemble des régimes obligatoires, la branche Maladie du régime général a enregistré en 2017, à elle-seule, un déficit du même ordre, d'un montant de 4,9 Md€, en très faible baisse par rapport à 2016 (4,8 Md€), mais en baisse plus significative par rapport à 2015 (5,8 Md€).

La composition des dépenses et des recettes de cette branche Maladie du régime général, comme celles des autres branches de ce régime (Accidents du travail et Maladies professionnelles, Assurance vieillesse et Prestations familiales), ainsi que celles des branches des principaux autres régimes (Agricole et Indépendants), est difficilement lisible et leur solde (Déficit ou Excédent) difficilement interprétable, à l'exception des rares initiés, en raison de l'évolution de la structure de leur financement et des flux financiers entre les branches d'un même régime, entre les régimes eux-mêmes et entre l'Etat et les différents régimes.

Pour leur part, les dépenses d'assurance maladie du régime général présentent deux caractéristiques essentielles :

Un financement par les cotisations sociales versées par les assurés dont la part diminue régulièrement dans le total des ressources ;

Une part significative de dépenses constitutives de transferts financiers destinée à couvrir les dépenses d'autres régimes ou de Fonds spécialisés.

Le tableau des recettes et des dépenses de la branche Maladie du régime général de sécurité sociale en 2017 et 2018 (En M€).

Voir tableau page 3.

L'évolution de la structure des recettes de la branche Maladie du régime général de sécurité sociale.

Le tableau ci-contre, issu du rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale publié en septembre 2018, fait ressortir une accélération en 2018 de l'évolution de la structure des recettes de la branche Maladie du régime général de sécurité sociale.

En 2018, en effet, la part des cotisations sociales payées dorénavant par les seules entreprises, au titre de la part patronale de la charge d'assurance maladie de leurs salariés, la part salariale de 0,75% du montant du salaire ayant été supprimée au 1er janvier de l'année, baisse à 41,9% du montant total des recettes de la branche, contre 44,8% en 2017.

Dans le même temps, la part prise par les impôts, les taxes et les diverses contributions sociales passe de 50,8% en 2017, à 54,1% en 2018, sous l'effet d'une augmentation massive de la Contribution Sociale Généralisée (CSG) affectée aux ressources de l'assurance Maladie, d'un montant de 22 546 M€, qui fait passer la propre part de celle-ci dans la totalité des recettes de la branche de 35,3% à 44,5%1.

S'agissant des impôts et taxes, on peut remarquer que l'affectation de l'augmentation du produit de la CSG a permis de réduire de 10 327 M€ en 2017, à 582 M€ en 2018, le montant de la TVA affectée. Le montant des taxes sur le tabac et les cigarettes est en revanche passé de 11 839 M€ en 2017, à 12 454 M€ en 2018. Au titre de cette dernière année, le produit de ces taxes affecté aux ressources de l'assurance Maladie représente ainsi près de 6% du montant total de ses recettes.

Pour réduire ou contenir le déficit de l'assurance maladie, tout en réduisant ou en contenant le poids des cotisations Maladie sur les charges des entreprises et le revenu des salariés, l'Etat, c'est-à-dire les Gouvernements successifs et le Parlement, à travers le vote annuel des lois de financement de la sécurité sociale, ont opté en faveur d'un financement exogène à la branche, sollicitant de plus en plus le produit de la fiscalité et des contributions sociales avec, pour ces dernières, une préférence donnée au produit de la CSG compte tenu de la largeur de son assiette touchant l'ensemble des revenus.

Ce financement de plus en plus important de l'assurance Maladie par des affectations d'impôts, de contributions ou de taxes, s'est traduit par une prise en main de plus en plus importante par l'Etat de la gestion de la branche Maladie2, au détriment de la gestion paritaire par les organisations patronales et syndicales. Cette prise en main est illustrée, de la manière la plus voyante, par l'édiction et le vote annuels des lois de financement de la sécurité sociale qui encadrent le montant global des dépenses et le solde des dépenses et des recettes de chaque branche de sécurité sociale, autorisent les affections en leur faveur des ressources de contributions fiscales et sociales, et prévoient les transferts devant intervenir entre les branches d'un même régime ou entre les différents régimes de sécurité sociale.

Sur le plan des principes, le renforcement de l'intervention de l'Etat a donc suivi la tendance d'une fiscalisation accrue des ressources au détriment de la part représentée par les cotisations sociales et a résulté de la logique imprimée par le lien entre financement, gestion et décision. En effet, face à une situation où le financement n'est plus majoritairement assurantiel mais s'opère dorénavant majoritairement en terme de solidarité, il est devenu logique que le pouvoir réel de décision revienne à l'Etat.

La gestion dite paritaire des caisses de l'assurance Maladie, dans lesquelles les organisations syndicales ou patronales représentatives des salariés et des employeurs siègent en très forte majorité et à parité dans leur conseil d'administration, ne s'oppose plus à un amoindrissement du pouvoir réel exercé par ce dernier en raison de la tutelle opérée par l'Etat sur les finances de l'Assurance Maladie dont la justification repose sur la nécessité de faire contribuer l'Assurance Maladie, comme les autres branches des régimes de sécurité sociale à l'effort de réduction des dépenses publiques et du déficit des finances publiques.

Les dépenses de la branche Maladie du régime général de sécurité sociale constitutives de transferts financiers pour couvrir les dépenses sanitaires d'autres régimes ou de Fonds spécialisés.

Le tableau présenté ci-dessus sur la structure des recettes et des dépenses de cette branche Maladie fait ressortir deux types de transferts financiers : ceux qui sont versés et ceux qui sont reçus par l'assurance Maladie.

Les transferts versés intègrent d'abord une partie des prestations de soins délivrés aux patients dans les établissements médico-sociaux, à la charge de la Caisse Nationale de Solidarité pour l'Autonomie des personnes âgées et handicapées (CNSA). Incluses dans la partie Dépenses du tableau sous la rubrique « Prestations Maladie Maternité - Hors champ de l'ONDAM », elles ont représenté un montant de 1 297 M€ en 2017 et représenteront un montant de 1 470 M€ en 2018. Ces dépenses sont financièrement neutres pour la branche dans la mesure où elles lui sont remboursées à même hauteur par la CNSA, ce remboursement apparaissant dans la partie Recettes du tableau sous la rubrique « Transferts financiers reçus ».

D'autres transferts financiers versés ne sont en revanche pas compensés. Ils représentent un montant total de 6 008 M€ en 2017 et 6 256 M€ en 2018. La nature et le montant de ces transferts sont les suivants :

Compensation démographique entre les régimes obligatoires de sécurité sociale pour remédier aux déséquilibres démographiques et aux disparités de capacité contributive de ces régimes, pour 321 M€ en 2017 et 259 M€ en 2018.

Compensation spécifique au profit de la branche Accidents du Travail /Maladies Professionnelles en raison de la couverture à 100% de la charge des prestations de soins délivrées aux assurés dans cette situation, d'un montant total de 585 M€ en 2017 et 407 M€ en 2018.

Prise en charge des cotisations d'Assurance Maladie des Praticiens et Auxiliaires Médicaux (PAM) pour un montant de 1 044 M€ en 2017 et 1 048 M€ en 2018.

Prise en charge du financement du Fonds d'Intervention Régionale (FIR) apportant un soutien financier aux actions régionales d'innovation, de prévention et de sécurité en matière sanitaire, pour un montant de 3 224 M€
en 2017 et 3 282 M€ en 2018.

Prise en charge du financement du Fonds de Modernisation des Etablissements de santé Publics et Privés (FMESPP), d'un montant de 59 M€ en 2017 et 446 M€ en 2018.

Des transferts financiers accordés à d'autres Fonds ou organismes divers intervenant dans le domaine sanitaire, pour un montant de 775 M€ en 2017 et 814 M€ en 2018.

Globalement, la charge nette des transferts financiers versés par la branche Maladie du régime général de sécurité sociale, prenant en compte les transferts financiers reçus provenant de la branche AT/MP au titre de la sous-déclaration des accidents du travail, et de la CNSA, s'est élevée à 5 008 M€ en 2017 (1 297 M€ + 6 008 M€ - 1 000M€ -
1 297 M€) et à 5 256 M€ en 2018 (1 470 M€ + 6 256 M€ - 1 000 M€ - 1 470 M€).

En 2017, cette charge nette des transferts financiers a représenté l'équivalent de 2,44% du total net des dépenses de la branche Maladie du régime de sécurité sociale et elle représentera, en 2018, 2,50% de ce total.

Dans l'ensemble des transferts financiers internes entre branches du régime général de sécurité sociale, la branche Maladie n'est pas la principale concernée. En effet, sur un total de 31 958 M€ de transferts à intervenir en 2018, cette branche n'en émettra que 8,7% et n'en recevra que 7,2%, la branche vieillesse étant la grande « bénéficiaire » avec 0% de transferts émis et 84% de transferts reçus de la part du Fonds de Solidarité Vieillesse (FSV) et de la Caisse Nationale d'Allocations Familiales, cette dernière étant émettrice à hauteur de 37,2% et réceptrice à hauteur de 1,5%, le FSV l'étant, respectivement, pour 54,1% et 7,3%.

La principale caractéristique du financement et du régime financier de la branche Maladie du régime général de la sécurité sociale repose donc moins sur les transferts financiers intégrés dans ses comptes, que sur la structure de ses ressources majoritairement composées d'impôts, de taxes et de contributions sociales, qui l'éloigne de plus en plus du régime originel de financement assurantiel par les cotisations des assurés et la rapproche de plus en plus d'un régime de financement solidaire, de nature fiscale, conduisant à une tutelle renforcée de l'Etat sur le cadre financier de son fonctionnement, au détriment du pouvoir réel exercé par les représentants des assurés et de leurs employeurs dans le cadre d'une gestion paritaire.

Cette évolution constitue sans doute un des signes de l'amoindrissement général de la place occupée par les partenaires sociaux dans la gestion des affaires sociales en France.

Notes :

(1) L'augmentation du produit de la CSG affecté aux ressources de l'assurance Maladie a résulté d'une augmentation, au 1er janvier 2018, de 1,7 point de son taux appliqué aux retraites d'un montant supérieur à 1 300€ par mois. En 2019, cette augmentation de taux sera supprimée pour les foyers fiscaux dont la ou les retraites sont d'un montant inférieur à 2 000€ par mois.

(2) Pour les mêmes raisons, cette augmentation de la prise en main par l'Etat se vérifie aussi dans la gestion des autres branches Vieillesse et Prestations familiales.

 

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