La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

JURIDIQUE

Les GHT dans les rapports d'octobre de la Cour des comptes : « Les feuilles mortes »

 

Hugo-Bernard POUILLAUDE

Maitre de conférences en droit public à l'Université Paris-Est Créteil

Avocat associé - Cabinet BRL Avocats

L'automne souffle son flot de feuilles mortes «  dans la nuit froide de l'oubli  ». C'est une chanson que l'on connait, «  Les feuilles mortes  ». Désormais, la saison charrie également quelques pages, bien vives elles, dont celles du rapport que la Cour des comptes consacre, en cette période, à la sécurité sociale et, cette année, celles d'un rapport sur la situation des groupements hospitaliers de territoire (GHT).

En octobre dernier, la Cour publiait ainsi son rapport annuel sur la sécurité sociale (Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale [1] ), contenant un chapitre sur les GHT, et, parallèlement, un rapport dédié aux groupements hospitaliers de territoire (Les groupements hospitaliers de territoire. Exercices 2014-2019. Communication à la commission des affaires sociales du Sénat). [2]

Les feuilles consacrées aux GHT dans le rapport sur la sécurité sociale reprennent, pour l'essentiel, les conclusions du rapport dédié.

Comme la Cour le souligne, l'examen de la situation des GHT auquel elle a procédé est inédit par sa précision et son ampleur. «  Les rapporteurs ont rencontré plus de 450 représentants des professionnels de santé, directeurs et cadres hospitaliers, représentants des administrations centrales et de l'ensemble des agences régionales de santé métropolitaines. Afin de compléter leurs appréciations sur le niveau de déploiement des groupements hospitaliers de territoire, les rapporteurs ont également rencontré des représentants des fédérations hospitalières (FHF, FHP, Fehap et Unicancer) et les praticiens membres des conseils nationaux professionnels de médecine d'urgence, psychiatrie, gériatrie, radiologie et biologie médicale. Des enquêtes sur place ont été réalisées dans l'ensemble des 13 régions métropolitaines à travers des temps d'échange organisés avec les représentants des agences régionales de santé et des 77 établissements de santé membres [de] 13 groupements hospitaliers de territoire (GHT) (...) ».

L'instruction a été quasi-scientifique, en reposant sur la méthode des entretiens directs, des questionnaires et le traitement des données administratives disponibles sur les GHT. Les analyses ont été croisées avec le résultat des instructions conduites pour d'autres rapports, notamment ceux relatifs aux CHU («  Le rôle des CHU dans l'offre de soins  ». Exercices 2011 à 2017. Communication à la commission des affaires sociales du Sénat [3] , aux coopérations hospitalières [4] , aux achats hospitaliers («  Les achats hospitaliers  ». Communication à la commission des affaires sociales et à la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale de l'Assemblée nationale. [5] ), et au système d'information hospitalier (Rapport sur la sécurité sociale 2016, ch. VIII, «  La modernisation des systèmes d'information hospitaliers : une contribution à l'efficience du système de soins à renforcer  » [6] ).

Le sujet est particulièrement important, et probablement plus que jamais, si l'on considère l'impérieux besoin de coopération et de coordination entre les établissements de santé, non pour avancer à marche forcée vers des transferts de compétence, voire des fusions d'établissements, mais pour favoriser à la fois la rationalisation du parcours de santé des patients, notamment sur les territoires en déficit de démographie médicale, et, ce qui nous retiendra davantage ici, pour mutualiser les moyens.

La question de la mutualisation des moyens dans le secteur hospitalier, dans l'objectif de simplifier et de spécialiser la procédure achat et de faire des économies d'échelle, n'est guère nouvelle. Le transfert de la fonction achat dans la loi de 2016 de modernisation de notre système de santé s'inscrivait déjà dans la logique du programme PHARE, lancé en 2011, qui visait à «  dégager des « économies intelligentes », c'est-à-dire mieux acheter pour donner des marges de manoeuvre supplémentaires aux hôpitaux, dans un contexte général de réduction budgétaire . » [7]

Auparavant, et comme le relève également la Cour des comptes, d'autres dispositifs ont été expérimentés, à l'instar notamment des anciennes communautés hospitalières de territoires ou des groupements de coopération sanitaire, toujours d'actualité mais avec un résultat décevant note la Cour.

La loi de 2016 de modernisation de notre système de santé a rompu avec la logique du volontariat intégral qui prévalait dans ces dispositifs, pour imposer aux établissements de santé d'appartenir à un groupement hospitalier de territoire (l'article L. 6132-1 du code de la santé publique, issu de la loi de 2016, dispose : «  chaque établissement public de santé, sauf dérogation tenant à sa spécificité dans l'offre de soins territoriale, est partie à une convention de groupement hospitalier de territoire  ». L'obligation porte sur l'adhésion à un groupement mais non sur le périmètre de celui-ci. La loi fixe également les compétences qui sont transférées à l'établissement support du GHT).

Il était temps, pour la Cour, de faire un premier bilan de leur fonctionnement.

Celui-ci est plutôt négatif et même décevant. Au reste hélas, les préconisations qu'elle formule sont susceptibles de l'être également. Nous nous concentrerons sur ses préconisations juridiques, et notamment l'hypothèse de donner aux GHT la personnalité morale.

Un bilan décevant, « les souvenirs et les regrets »

Commençons par le commencement, «  Oh, je voudrais tant que tu te souviennes des jours heureux...  ».

Il y a, comme toujours en droit, « la période rose », celle où l'on espère, où l'on croit et où le droit est l'outil fidèle de cristallisation des promesses. Il en va ainsi de toute loi, qui ne constitue jamais qu'une promesse d'avenir. La norme juridique présentant les heurs et malheurs d'une prescription abstraite (un « devoir être », dit-on en théorie du droit («  sollen  » en allemand), elle se heurte à la réalité des faits et l'épreuve du temps (la réalité, l'« être », le «  sein  », toujours pour reprendre une terminologie bien connue des théoriciens du droit).

Le rapport de la Cour des comptes permet d'appréhender le passage du droit aux faits et de mesurer l'effectivité de la promesse.

Les constats sont, pour elle, les suivants.

Tout d'abord, la Cour souligne qu'«  incontestablement, la réforme des GHT a permis aux équipes hospitalières des différents établissements membres d'accroître leurs échanges, de concrétiser de nouveaux projets de collaboration ainsi que des actions d'entraide au niveau territorial. Les relations entre agences régionales de santé (ARS) et établissements de santé paraissent également facilitées par les GHT. La richesse et le nombre d'actions figurant dans les projets médicaux partagés en témoignent. Cependant, les attendus de la réforme étaient, à l'origine, plus ambitieux. En effet, le dispositif des GHT avait pour ambition d'apporter des corrections significatives aux faiblesses structurelles du système hospitalier public, de corriger les inégalités territoriales dans l'accès aux soins des populations et de mettre en oeuvre une politique résolue de rationalisation et de mutualisation de la gestion. »

Or, selon son enquête, les GHT n'ont pas apporté de réponse suffisante à la question de l'égal accès aux soins entre les territoires. Le morcellement des structures en est l'une des causes. Ils n'ont pas davantage favorisé l'intégration des établissements au travers d'un véritable projet médical partagé.

Selon le rapport, les GHT n'ont ainsi pas eu d'impact significatif sur l'offre et la consommation de soins dans les territoires.

Selon elle, «  l'absence de personnalité morale des GHT constitue un compromis juridique trouvé en 2016, qui emporte aujourd'hui des conséquences dommageables en termes d'agilité de ces structures et s'avère consommateur de ressources. Ainsi, la prise de décision au sein de la plupart des GHT nécessite un passage devant un nombre déraisonnable d'instances. De plus ce dispositif, marqué par une complexité excessive, éloigne les GHT des élus, des patients et d'une façon générale de la population.  »

Ainsi, les feuilles mortes se ramassent à la pelle, les souvenirs et les regrets aussi...

Sa préconisation serait, pour y remédier, d' appuyer l'intégration des établissements en conférant aux GHT la personnalité juridique.

Selon elle, conférer la personnalité morale aux GHT permettrait de «  favoriser une logique de groupe  » et de mieux identifier l'échelon «  décideur  », lorsque l'établissement support et les compétences qu'il agrège ne le sont qu'insuffisamment aujourd'hui. Comme la célèbre question d'Henry Kissinger à l'Europe, l'on pourrait dire que la Cour s'interroge : « Les GHT ? Quel numéro de téléphone ? »...

Des préconisations, « tout doucement, sans faire de bruit »

L'article L. 6132-1 du code de la santé publique prévoit que «  le groupement hospitalier de territoire n'est pas doté de la personnalité morale . » Comme la Cour des comptes le rappelle, cette absence résulte d'un compromis, qui visait notamment à ne pas forcer la fusion d'établissements.

En proposant de confier aux GHT la personnalité morale, la Cour maintient une ambiguïté qu'elle ne lève pas et arrête, en quelque sorte, son raisonnement au milieu du gué.

L'idée de conférer aux GHT la personnalité morale peut en effet se traduire de deux façons. Soit, en premier lieu, il s'agit de conférer la personnalité morale à une nouvelle catégorie d'établissement public - les GHT - qui auraient pour mission d'exercer des fonctions supports et logistiques que les établissements supports assument aujourd'hui. Cette première proposition aurait pour intérêt de laisser les établissements de santé se concentrer sur leurs missions de soins, ce que la Cour des comptes propose.

Dans ce cas, il ne s'agirait pas simplement de « donner la personnalité morale » au GHT, mais bien de créer une nouvelle catégorie d'établissement public, à côté et en sus des établissements de santé.

Deux observations mériteraient alors d'être formulées. D'une part, seule la loi pourrait procéder à la création de cette nouvelle catégorie d'établissement public. L'article 34 de la constitution, fameux sur ce point, consacre en effet : « La loi fixe les règles concernant : (...) -la création de catégories d'établissements publics ; ». D'autre part, on peut douter de l'effet de simplification que la Cour appelle de ses voeux. On aura, comme cela est souvent le cas, l'ajout d'une nouvelle entité à d'autres déjà existantes (on pense par analogie aux établissements publics de coopération intercommunale) : l'établissement public de santé pour les soins, les GHT pour les fonctions supports et logistiques, à côté de quelques GCS de moyens confus, de l'appartenance de l'établissement de santé à des GIE ou des GIP...

Soit, en second lieu, l'idée de conférer la personnalité morale aux GHT s'entend, dans les préconisations de la Cour des comptes, comme une invitation à la fusion d'établissements. Le GHT ne serait pas une entité autonome, mais la réunion autour de l'actuel établissement support des missions exercées par les établissements parties du GHT. L'idée d'un GHT avec la personnalité morale est alors quelque peu trompeuse, car il ne s'agit jamais que d'une fusion d'établissements, dans laquelle l'« établissement support » devient, organiquement, « le groupement hospitalier ».

La Cour le suggère en réalité, puisqu'elle invite dans ses préconisations à «  simplifier la gouvernance des GHT par la mise en oeuvre d'une unité managériale  » et à faire des GHT une étape vers l'émergence d'une «  personnalité morale unique  ».

Elle soutient à cet égard et s'agissant de la gouvernance que « l'installation systématique de directeurs d'hôpitaux délégués dans les hôpitaux de proximité, placés sous l'autorité du directeur du GHT mais investis par les textes de compétences spécifiques, permettrait de faire le lien entre les GHT et les acteurs locaux sans pour autant créer de dissonances avec la stratégie conduite par le groupement.  »

À ce stade cependant, et compte-tenu de l'autonomie des établissements publics de santé, la Cour ne peut que former le voeu dans ses recommandations que les ARS «  renforce et encourage, là où c'est possible, les établissements membres d'un GHT à fusionner  » .

Rien de très nouveau, mais à prévoir, quelques anamours transitoires... c'est une autre chanson.

Notes :

[1] www.ccomptes.fr/system/files/2020-10/20201007-rapport-securite-sociale-2020.pdf.

[2] www.ccomptes.fr/system/files/2020-10/20201008-rapport-Groupements-hospitaliers-de-territoire.pdf

[3] www.ccomptes.fr/sites/default/files/2018-12/20181212-rapport-role-des-CHU-sante-soins.pdf, novembre 2018.

[4] www.ccomptes.fr/sites/default/files/EzPublish/Rapport_securite_sociale_2011_cooperations_hospitalieres_9.pdf, 2011.

[5] www.ccomptes.fr/sites/default/files/2017-10/20171012-rapport-Achats-hospitaliers.pdf, juin 2017.

[6] www.ccomptes.fr/sites/default/files/EzPublish/20160920-rapport-securite-sociale-2016-modernisation-systemes-information-hospitaliers.pdf, 2016.

[7] solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un-etablissement-de-sante-medico-social/performance-des-etablissements-de-sante/phare-11061/article/le-programme-phare.

 

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