La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

ÉDITORIAL-ÉVÈNEMENT

Vers un lien entre la procédure d'autorisation d'une activité de soins et le financement

Roland CASH

La LFSS pour 2019 prévoit de prendre de front le problème des établissements réalisant une activité de cancérologie chirurgicale en-dessous des seuils pour lesquels cette activité est autorisée, dans son article 44 (voté suite à un amendement proposé par Olivier Véran, député et rapporteur) : « Un décret en Conseil d'État précise les modalités de récupération des sommes indûment facturées par des établissements de santé au titre des activités pour lesquelles ils ne disposent pas d'autorisation au sens de l'article L. 6122-1 du code de la santé publique. » Cet article L. 1622-1 couvre de façon générale toutes les activités de soins autorisées. Nous n'entrerons pas dans le débat juridique pour nous concentrer sur la question de fond (mais des situations compliquées peuvent survenir : par exemple, si l'établissement est effectivement autorisé par l'ARS pour la chirurgie du cancer et descend sous le seuil, que fait-on ?).

Dans le cadre des « plans cancer » successifs, des seuils d'activité ont été fixés (assez bas) pour éviter qu'un établissement ne réalise que quelques interventions par an pour une localisation cancéreuse donnée : le seuil est de 30 pour la plupart des cancers, et de 20 pour certaines localisations : gynécologiques (sauf pour l'ovaire où il n'y a pas de seuil), ORL et maxillo-faciales. Dans les autres pays, pour le sein par exemple, il est fixé au minimum à 100 et dans la plupart des cas à 150 par établissement avec un seuil par chirurgien de 50 interventions par an. C'est une question de sécurité des soins. Pourtant, certains établissements ont encore une dérogation pour travailler en-dessous du seuil. « 32% des établissements qui avaient réalisé au moins un séjour chirurgical pour cancer du côlon avaient en 2015 une activité inférieure au seuil fixé à 30 séjours par an minimum, pourcentage identique à 2010. », soulignait la CNAM en 2017 1 . La situation est similaire pour le cancer du sein : le nombre d'établissements ayant une activité inférieure au seuil de 30 interventions est de 31% en 2015. Pourtant, il a été montré que dans les établissements qui réalisent un grand nombre d'interventions (plus de 110 par an), les femmes ont une probabilité deux fois plus élevée de bénéficier d'une reconstruction mammaire immédiate ou de la technique du ganglion sentinelle, par rapport aux établissements réalisant une plus faible activité 2 . En outre, le taux de mortalité l'année suivant la chirurgie est deux fois plus élevé dans les établissements en dessous du seuil en 2012, par rapport aux établissements prenant en charge plus de 100 patientes par an et de 20 à 30 % plus élevée que dans ceux ayant une activité intermédiaire 3 . Le même constat est fait pour la chirurgie du cancer de l'ovaire.

Ainsi, le volume d'activité est bien associé dans ces exemples à la qualité et aux résultats des soins. Cette association peut être liée aux effets d'apprentissage de l'équipe chirurgicale, en termes de compétence technique comme en termes d'organisation des soins. La CNAM milite ainsi pour un relèvement des seuils, selon les standards internationaux, ce qui conduirait à concentrer l'activité dans les centres spécialisés et à revoir les filières de prise en charge. Pour ce type d'interventions, l'argument de la proximité n'est pas valable : on ne se fait pas opérer d'un cancer tous les matins, et il est préférable de choisir un endroit où l'équipe est expérimentée, bien organisée, plutôt qu'un endroit où cette intervention va être effectuée entre deux appendicectomies par une équipe qui n'a pas vu de cancer depuis deux mois.

En pratique, il n'est pas encore question de relever les seuils, mais il est nettement question d'appliquer de façon stricte les seuils existants, tout en tenant compte de situations particulières (urgences, interventions « compassionnelles »). L'idée est bien de lier davantage la procédure d'autorisation au système de financement, et ce cas constituera un exemple où financement et qualité des soins seront gérés de concert.

Notes :

(1) CNAM, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses .
Propositions de l'Assurance maladie pour 2018

(2) Z.Or et coll. Variations des pratiques chirurgicales dans la prise en charge des cancers du sein en France, IRDES, Questions d'économie de la santé n° 226 , mars 2017

(3) CNAM, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses .
Propositions de l'Assurance maladie pour 2019

 

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