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Dans le n° 88 - Février 2015

Par Jean-Claude DELNATTE

Mots clés associés : T2A

La T2A a dix ans : une réforme à la croisée des chemins

Dix ans après l'entrée en vigueur de la réforme du financement des établissements de santé(1), le recul est maintenant suffisant pour en faire un premier bilan, s'appuyant sur de multiples rapports émanant du Parlement, de la Cour des comptes, de l'Inspection générale des affaires sociales, de commissions ad hoc ainsi que sur des travaux universitaires. Globalement, il est possible d'affirmer que la tarification à l'activité (T2A) est acceptée dans ses principes mais demeure critiquée dans ses modalités.

Ce mode de financement est jugé plus équitable que la dotation globale, car il tient compte de la production effective de soins, évite les rentes de situation et rémunère les établissements sur la base de tarifs nationaux qui sont les mêmes pour tous. A cet égard, il faut souligner la réussite de la convergence intra sectorielle, réalisée avant l'échéance initialement prévue et en dépit de la complexité de sa mise en oeuvre, ce qui était loin d'être acquis au départ si l'on se rappelle les laborieuses tentatives de modulation des dotations globales sur la base du point ISA.

Il est également largement admis que la T2A favorise le développement de l'activité hospitalière, et, ce faisant, l'accès aux soins hospitaliers, qu'elle permet de mieux accompagner les innovations scientifiques et techniques et que, couplée à la réforme de la gouvernance, elle a fait évoluer la culture hospitalière en incitant à un pilotage par les recettes et à la recherche de l'efficience, associant l'ensemble des acteurs et en particulier le corps médical.

Les pouvoirs publics considèrent cependant qu'une réforme en profondeur est nécessaire pour remédier aux insuffisances de la T2A sans remettre en cause ses fondements, mais aussi pour intégrer les nouvelles priorités politiques. C'est le sens de la mission confiée au comité de réforme du financement (CORETAH) et plusieurs mesures ont d'ores et déjà été prises dans le cadre des dernières lois de financement de la sécurité sociale (LFSS).

Pour remédier au caractère jugé inflationniste du modèle T2A, un mécanisme de dégressivité tarifaire en cas de dépassement d'un seuil d'activité préalablement déterminé a été instauré par la LFSS pour 2014. Du fait de la complexité de ses modalités d'application(2), ce dispositif risque toutefois de connaître le même sort que les objectifs quantifiés de l'offre de soins (OQOS), qui visaient le même but.

Afin de répondre au reproche d'une tarification sans aucun lien avec la qualité du soin produit, la LFSS pour 2015 prévoit l'attribution d'une dotation complémentaire aux établissements qui satisfont à des critères d'amélioration de la qualité et impose une obligation de contractualiser avec l'ARS pour ceux dont le niveau de qualité et de sécurité des soins est jugé insuffisant au regard de référentiels nationaux

Pour corriger une régulation prix-volume insensible à la pertinence de l'activité, la LFSS pour 2015 instaure un nouveau dispositif de mise sous entente préalable et une obligation de contractualiser en vue d'améliorer la pertinence des soins.

Dans la perspective d'un financement prenant en compte la totalité du parcours de soins, la LFSS pour 2014 prévoit une expérimentation pour l'insuffisance rénale chronique et la radiothérapie.

Pour les hôpitaux géographiquement isolés, la LFSS pour 2014 permet de déroger aux règles de la T2A, selon des modalités fixées par voie réglementaire, bien qu'il soit tout à fait possible, par le biais de la dotation MIGAC, d'ajuster les financements des établissements qui ne pouvaient pas atteindre le seuil d'équilibre en raison de la faible densité de population de la zone qu'ils desservent.

La T2A demeure une réforme inachevée, au regard des objectifs initialement affichés

La question de l'extension de son champ d'application à des activités non encore couvertes n'est pas définitivement résolue. En ce qui concerne les ex hôpitaux locaux, qui demeurent financés par dotation globale, la réponse devrait être apportée dans le cadre plus large des " hôpitaux de proximité ", catégorie instituée par la LFSS pour 2015, qui prévoit à leur égard un mode de financement mixte, dérogatoire au droit commun de la T2A. S'agissant des activité de soins de suite et de réadaptation (SSR), la réforme de leur financement n'a plus comme objectif l'application de la T2A, selon le rapport 2014 au Parlement relatif à la réforme du modèle de financement des établissements de santé rédigé par DGOS, mais la mise en place de modalités innovantes mariant dotations, financement d'activités largement forfaitisé et à l'unité, avec ou sans hébergement. La réforme du financement de la psychiatrie est, quant à elle, renvoyée aux calendes grecques puisqu'il n'est plus question, toujours d'après le rapport précité, que de conduire des travaux qui " permettront à long terme, d'envisager une classification adaptée à l'activité de psychiatrie et, sur cette base, d'être en mesure de mener une réflexion sur le financement de parcours types ou des modes de prise en charge issus de référentiels "

Après avoir été longtemps différée, la mise en place d'un système de facturation individuelle est maintenant conduite à marche forcée(3), malgré les protestations de la FHF qui conteste les bénéfices à en attendre et en critique la lourdeur bureaucratique.

Le problème de l'assiette de calcul du ticket modérateur à l'hôpital reste pendant ; la solution provisoire adoptée en 2004 est reconduite d'année en année, malgré son incohérence qui se conjugue avec des règles de participation des patients inéquitables.

Enfin, force est de conclure que les principaux défauts de la T2A, sa complexité, l'instabilité des règles et le manque de visibilité, restent pour le moment sans remède, pour ne pas dire qu'ils se sont récemment aggravés.



Notes :

(1) 2004 ayant été une année de transition

(2) Décret n° 2014-1701 du 30 décembre 2014 (JO du 31 décembre 2014)

(3) Décret n° 2014-1765 du 31 décembre 2014 (JO du 3 janvier 2015)


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