Back to basics !(1)

Depuis la disparition de la dotation globale, la régulation de l'offre de soins hospitalière repose sur le postulat que " la révélation du manque d'efficience de certaines structures par la contrainte tarifaire aura pour conséquence la suppression de certaines activités ou la diminution de leurs coûts "(2). 

Le bilan de cette période montre que ce postulat est loin d'être vérifié; c'est du moins ce dont témoigne le nombre de centres hospitaliers en report de charges en 2003 après plusieurs années de péréquation en fonction  de leur productivité relative mesurée par le point synthétique d'activité (ISA). Le constat actuel n'incite guère plus à l'optimisme si on en juge par les déficits annoncés et le recours devenu routinier aux crédits MIGAC de fin d'année pour assurer la paye de décembre dans les régions surdotées : Fin 2010 le gel d'une partie des MIGAC, recette administrée " à l'ancienne ", pour compenser le dérapage sur le secteur T2A, montre que la régulation par le financement à la productivité fonctionne mal.

La réduction de l'autonomie de gestion des hôpitaux durant cette période traduit cet échec : on est ainsi passé des ARH, administration de mission se bornant à péréquer les budgets sur la base de l'indicateur de productivité, aux ARS, véritables décideurs en matière de régulation sanitaire par transfert de responsabilité et de compétences.

C'est ce que traduit  le nouveau guide de comptabilité analytique (CAH) :

En dépit des précautions prises dans la préface - Les gestionnaires hospitaliers (...) ont besoin d'outils de gestion pour alimenter (...) le dialogue de gestion au sein de leur établissement - ce guide privilégie la CAH comme outil de dialogue des établissements de santé avec les ARS au moyen du PCS (plan comptable simplifié obligatoire) du RTC (retraitement comptable promu outil de benchmarking analytique) et du TAC (tableau analytique commun facilitant les comparaisons macro économiques). Quant aux  outils de gestion interne permettant " le dialogue de gestion " avec les  médecins (CREA CREO et TCCM) ils ne sont que rapidement  évoqués. La finalité principale est manifestement de permettre la comparaison  macro économique régionale : Le Grand Frère Régional Vous Regarde(3).

Cette situation, qui est dans une large mesure le résultat du statut quo hospitalier, semble acquise.

En conséquent, à quoi sert la T2A?

Elle n'a de sens que par rapport au postulat initial : Dans un quasi marché, la compétition médico économique devait conduire les acteurs de terrain à proposer, sur la base d'un calcul de coûts transparent, des modalités innovantes de soins comme la prise en charge ambulatoire avec 4 à  5 milliards d'économie à la clé.

Si cette évolution est imposée par les ARS ou par le niveau national, grâce notamment à la convergence ciblée avec des tarifs repères déconnectés des coûts moyens, on peut, à tout le moins, faire l'économie du  processus complexe, coûteux et encore loin d'être  abouti de  facturation individuelle. En effet ce mécanisme, initialement prévu pour 2006, n'a d'utilité réelle que dans le cadre d'une relation client fournisseur  régulatrice de l'offre. Déjà en décembre 2008 l'IGAS soulignait (rapport RM2008-119P) que " Les bénéfices attendus sont plus difficiles à quantifier que les risques et coûts potentiels "

Or,  techniquement, le point ISA pourrait jouer le même rôle que la T2A : son caractère technocratique, dépourvu de sens pour les médecins, pourrait parfaitement être compris par l'administration  centrale et  les agences régionales comme il l'a été entre 1997 et 2003.

En ces temps de dette et de déficit abyssaux l'économie ainsi faite sur la dépense publique ne serait sans doute pas négligeable.



Notes :
  (1) Retour à l'essentiel
  (2) Cf. Finances Hospitalières d'octobre 2011, p.11
  (3) Librement adapté de George Orwell 1984: Big Brother Is Watching You

Articles liés


recevoir la newsletter

s'inscrire à la Newsletter