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Dans le n° 40 - Octobre 2010

Par Yvan PERARD

Mots clés associés : T2A

Que la T2A était belle sous l'Empire de la dotation globale !

A l'instar du républicain A. Aulard (1849-1928) mesurant l'écart entre l'idéal et le possible, il est devenu banal de dénoncer la tarification à l'activité outil de la "casse" du service public. Qu'attendait-on de la T2A?

Tout d'abord l'arrêt de la fuite des patients vers le privé en supprimant l'inégalité entre un secteur payé à l'acte et un autre financé par dotation.

Cette harmonisation du financement n'a pas d'emblée répondu aux espoirs mais depuis 2007 l'évolution des parts de marché est favorable à l'hôpital. Ce résultat n'est pas dû exclusivement au changement financier mais sans rétribution en fonction de l'activité il n'aurait pu être atteint.

L'essor de l'ambulatoire, impulsé par les tarifs 2010, doit permettre au secteur public, qui a là d'importantes marges de progrès, de conserver cetacquis; la redistribution des cartes s'amplifierait si, comme le suggère la cour des comptes les mutuelles se refusent à rembourser les honoraires excessifs.

Le second objectif de la T2A était la péréquation intra sectorielle: la répartition des ressources serait fonction de l'optimisation de l'efficienceet non du lobbying.

Dans la perspective de 2012 quel constat peut-on faire ?

Selon le rapport présenté en mai par la mission parlementaire d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) sur le fonctionnement de l'hôpital :"Les disparités dans l'allocation des moyens pour une même activité de soins semblent considérables; Les moyens mobilisés peuvent aller du simple au triple, voire davantage"

A ce constat s'ajoute celui de la Cour des Comptes sur la concentration des déficits:

" L'essentiel du déficit pèse sur une minorité : le déficit cumulé des 28 CHU déficitaires représente 60 % du déficit total. La moitié de ce chiffre provient de quatre CHU"

Ce double phénomène montre que la T2A ne suffit pas à répartir de façon optimum la ressource.

Le renforcement de la tutelle grâce aux ARS traduit cette prise de conscience.

Dans ce nouveau cadre la T2A doit évoluermais la marge de manoeuvre est étroite.

La campagne budgétaire 2010 confirme le développement de ce que Jean-Claude Moisdon appelle le " paradigme rationnel-prescriptif " où des experts formalisent et mélangent le réel, le possible et le souhaitable, élaborent un modèle (tarifs bruts, repères, de campagne) qui fournit la bonne décision.

Cette inflexion à laquelle s'ajoute la modulation intra régionale du coefficient de transition doit contribuer aux redéploiements nécessaires.

" Pour autant", comme le souligne la MECSS,"à défaut d'un choix entre des tarifs stricts reflets des coûts et des tarifs "d'orientation ", on risque de n'avoir ni l'un ni l'autre. C'est à partir d'une connaissance précise de la réalité des coûts que la fixation de tarifs d'orientation permet le pilotage du système."



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