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Dans le n° 62 - Octobre 2012

Par Olivier BOSSARD

Mots clés associés : Etude Nationale des Coûts, T2A

Coût - tarif - forfait ? Quel mode de rémunération des activités des établissements de santé ?

Depuis 7 ans maintenant, avec deux collègues, j'assure à l'EHESP, sous la conduite de Philippe Peyret et à l'attention des élèves directeurs d'hôpital et en formation continue, un enseignement sur la " Préparation et le suivi de l'EPRD ".

Traiter de ce sujet, sur le versant " produits ", c'est étudier toutes les sources de financement auxquelles peuvent prétendre les établissements de santé dans le dispositif de tarification à l'activité mis en oeuvre depuis 2005.

L'évolution de la taille du diaporama utilisé comme support de cette formation suffit à elle seule à démontrer la complexité croissante du dispositif : de 150 diapositives en 2005, il dépasse aujourd'hui les 360... Cette croissance est pour l'essentiel induite par l'évolution du contenu des missions d'intérêt général et des mécanismes d'encadrement de l'évolution des produits.

Convaincus du bien fondé d'un financement des établissements basé sur le volume et la nature de leur activité, nous avons défendu le modèle, ses évolutions, ses subtilités, sa complexité croissante, malgré les critiques qu'il essuyait. Nous sommes même parvenus à justifier cette complexification car elle nous semblait conforme à l'objectif cartésien d'adapter les règles de financement à l'environnement et aux activités variées des établissements.

Cette défense de la tarification à l'activité est cependant rendue plus difficile par le découplage désormais démontré entre coûts et tarifs(1), qui a entre autres pour conséquence d'interdire tout lien pertinent entre financement externe et dynamique de gestion interne.

Comment en effet expliquer à une communauté hospitalière qu'après avoir investi dans la création d'outils de gestion, parfois élaborés, pour donner aux responsables de structures internes des indicateurs leur permettant d'apprécier leur productivité et les orienter vers les mesures à prendre, il est nécessaire de les analyser avec la plus grande circonspection puisque la tarification des activités n'a pas de lien assuré avec les coûts de référence constatés dans les établissements participant à leur calcul ?

Comment expliquer à une collectivité que le résultat d'exploitation, qui commande pourtant les orientations stratégiques, n'est pas le signe d'une bonne ou d'une mauvaise gestion de l'établissement mais le fruit d'un modèle tarifaire déconnecté des coûts de référence et de ses variations, qui plus est parfois très fortes d'un exercice à l'autre ?

A (trop) s'écarter des coûts de référence constatés au sein des établissements producteurs de soins pour devenir essentiellement administré, le tarif perd son lien avec le fonctionnement des établissements et fausse les décisions de gestion que leurs responsables doivent prendre. Dans cette optique, il est nécessaire que, comme l'estiment l'IGF et l'IGAS, le processus de calcul des coûts de référence progresse et s'élargisse à d'autres établissements que ceux qui y participent aujourd'hui.

Cette déconnexion des coûts et des tarifs est en outre induite par l'existence de financements " non tarifés " qui imposent, dans la méthode de construction de l'ONDAM, une ponction sur l'enveloppe tarifaire. Il importe donc de justifier chacun de ces financements et d'en objectiver le montant.

Il en va ainsi de l'enveloppe MIG, dont il n'est d'ailleurs pas certain que l'inflation soit protectrice des établissements publics et ESPIC, comme en atteste le passage de la PDSES de l'enveloppe tarifaire vers la dotation MIG. Un effort a été entrepris pour objectiver les ressources allouées à chacune des missions ainsi financées. Cependant, la liste des activités éligibles apparait encore aujourd'hui plus historique que répondant à une approche justifiant l'existence d'un financement forfaitaire plus que tarifaire. En outre, l'effort d'objectivation des moyens alloués doit être poursuivi, en prenant en considération l'ensemble des coûts induits par ces activités, en particulier les coûts de structure.

Il en va également ainsi du coefficient géographique dont bénéficient uniformément les établissements de certains départements et dont la nécessité n'a pas été démontrée dans le cadre d'une approche " coûts/tarifs ". L'absence de transparence sur la méthode de détermination d'éventuels surcoûts de production que rencontreraient les établissements concernés, le caractère uniforme du coefficient au sein d'une même région ou département conduisent plutôt à s'interroger sur sa justification même. C'est le seul paramètre de la T2A qui n'ait, à ma connaissance, pas fait l'objet d'une réflexion ou d'une démarche d'objectivation à laquelle n'ont échappé ni les MERRI, ni les MIG autres que les MERRI, ni les dotations d'aide à la contractualisation. Ne faut-il pas s'en préoccuper ?

Ces éléments font craindre qu'au final, la T2A soit moins que ne l'était le système du point ISA un système de financement fondé sur des coûts de production et sur une activité. Or, pour les responsables appelés à définir la stratégie des établissements comme pour leurs financiers, l'opinion est clairement en faveur d'un outil de financement dynamique. Alors, veillons collectivement à ce que ce dispositif de financement ne s'écarte pas dans des proportions excessives de son fondement : allouer des ressources publiques aux établissements sur la base de leurs activités, en volume et en nature, et sur la base de tarifs liés aux coûts constatés pour assurer la production des soins, France entière, dans les établissements de santé.


Notes :

(1) (1) CF. intervention du Pr MOISDON ENCC 2011, Grenoble - Situation également relevée par le récent rapport IGF-IGAS portant propositions pour la maitrise de l'ONDAM 2013-2017



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