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Dans le n° 34 - Mars 2010

Par GROLIER Jacques

Mots clés associés : Assurance Maladie

" Dépenser moins " ou dépenser mieux ?

Il est devenu naturel de fustiger la situation financière jugée " déplorable " du secteur de la santé en France. À ce titre, il semble que nous soyons victimes d'un vocabulaire qui n'est pas innocent et il convient de relativiser le besoin de financement réel de l'Assurance-maladie afin d'envisager sereinement son avenir.

Un vocabulaire qui n'est pas innocent - " Dépenses de santé ", " déficit de la sécu " et " dette léguée à nos enfants " sont maintenant des notions communément admises. Leur réalité économique est-elle si indiscutable ?

- Parler exclusivement des " dépenses de santé ", comme si le secteur en cause était économiquement hémiplégique, c'est oublier qu'il génère des emplois, des investissements, la production de biens et services... donc qu'il représente une composante fondamentale de la croissance en occupant près de 10 % de la population active et en présentant, de plus, l'avantage de ne pas être délocalisable.

- Le " déficit de la sécu " n'est pas un déficit au sens comptable du terme : il s'agit en réalité d'un besoin de financement concernant des dépenses d'investissement en capital humain. La différence est d'importance car, autant il serait économiquement malsain de s'endetter pour couvrir de réels déficits, autant l'endettement est économiquement acceptable lorsqu'il s'agit de financer des investissements rentables. Rappelons à ce sujet que, comme le rapport Stiglitz l'a confirmé, les effets de l'investissement public ne doivent plus être mesurés à l'aune exclusive des variations du PIB qui en résultent, mais aussi à celle du bien-être qui en découle. Or, si la comptabilité sait mesurer le coût des soins, elle est inapte à estimer ce que produit ce secteur : il n'existe pas, en effet, de valorisation comptable d'une diminution de la douleur ou d'une augmentation du bien-être. Cette lacune comptable est malheureusement amplifiée par la T2A qui ne prend pas en compte l'accompagnement des patients.

- Envisager l'endettement conduit à être traité d'égoïste vivant audessus de ses moyens et pratiquant un " transfert de dette à la charge de ses enfants ". En fait, les créanciers du système social sont les épargnants d'aujourd'hui, à savoir les foyers les plus riches. Les impôts et cotisations sociales de demain rémunèreront ceux qui peuvent épargner aujourd'hui, eux-mêmes étant d'autant moins touchés par les prélèvements futurs qu'ils seront protégés par le bouclier fiscal. Loin d'être en présence d'un transfert inter-générationnel de charges, on assiste en réalité à un transfert social de richesse, des plus pauvres vers les plus aisés.

Un besoin de financement à relativiser - Le " trou de la sécu " est-il important ? Au troisième trimestre 2009, on note que l'administration de sécurité sociale représente 3,27 % de la dette publique brute (contre 79,51 % pour l'État, 9,72 % pour les administrations locales et 7,51 % pour les organismes d'administration centrale). Cet endettement représente 2,48 % de points de PIB (contre 60,27 % pour la dette de l'État). Comment expliquer alors le " haro " médiatique sur un besoin de financement somme toute limité ? Fondée sur une approche initiale " bismarkienne ", la situation financière de l'Assurance-maladie souffre d'être facilement identifiable. Ce n'est pas le cas des composantes du Budget de l'État qui, n'étant votées qu'en dépenses et ne connaissant pas de recettes spécifiques, ne peuvent techniquement faire apparaître de déséquilibre : on ne peut pas parler, par exemple, de " trou " du budget de la défense. Comme le dit l'économiste Marc Guillaume, la puissance publique ne cherche pas le déficit où il se trouve mais où on le voit, tel l'ivrogne qui ne cherche pas ses clés où il les a perdues mais là où le réverbère est allumé. Le " trou de la sécu " est donc relativement peu profond, mais le dénoncer permet aux gouvernements successifs de détourner l'attention des réels problèmes de financement de la dépense publique en culpabilisant les utilisateurs des services sanitaires et sociaux.

Des actions à mener - La dénonciation d'un trou mythique par les hommes politiques, relayés sans réserve par la plupart des médias, permet de promouvoir des solutions qui conduisent à écarter les catégories les plus faibles d'une protection sociale redistributive. La prétendue nécessité de parvenir à un équilibre financier fondée sur la limitation des dépenses, assénée à la population jusqu'à ce qu'elle paraisse une évidence faisant consensus, permet de justifier a priori des décisions politiques asociales. On ne peut affirmer que les dépenses de santé sont trop importantes parce qu'aucune norme n'est opposable au libre choix des individus concernant les sommes qu'ils sont prêts à allouer à cette part de leur budget. La santé est un bien supérieur, c'est-à-dire un bien dont la consommation augmente plus rapidement que la richesse nationale. Le vieillissement de la population et les progrès médico-techniques engendrent l'augmentation des dépenses de santé. La notion même d'ONDAM est donc économiquement castratrice en allant à l'encontre de cette évolution naturelle. En revanche, on ne pourra demander plus de financement à la population qu'à deux conditions :

- il conviendra de faire en sorte que les fonds mis à disposition soient utilisés de façon optimale en termes de coût-efficacité en développant l'évaluation des politiques publiques (on devra, par exemple, passer par une restructuration de l'offre de premier recours et de l'offre hospitalière et poursuivre le développement des outils de gestion) ;

- il conviendra de mieux répartir l'assiette et la collecte des cotisations pour revenir à ce qu'était l'objectif du Conseil National de la Résistance en créant la Sécurité sociale, chacun contribuant selon ses moyens pour que chacun bénéficie selon ses besoins.



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