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Dans le n° 54 - Janvier 2012

Par Jean GUICHETEAU

Mots clés associés : Etude Nationale des Coûts, T2A

Haro sur la T2A ?

Depuis quelque temps, le financement des établissements de santé par la T2A fait l'objet de critiques émanant tant des professionnels, que de certains élus, dont voici les principales thématiques :

La confection des tarifs manque de transparence : cela est vrai, non pas en ce qui concerne le processus de l'ENCC, parfaitement connu et documenté, mais les modifications apportées après coup pour des motifs, par ailleurs légitimes, de santé publique, de convergence tarifaire ou de régulation prix-volume. C'est un fait que le risque de déconnection avec les coûts existe, que ce processus reste opaque, et que les professionnels et leurs fédérations ont demandé, jusqu'à présent sans succès, plus d'explications sur ce point de la part de la DGOS.

La convergence tarifaire est faussée et mène les établissements publics dans le mur : acceptable dans ses principes (pourquoi en effet payer plus cher un séjour ou intervention identique ?), elle l'est beaucoup moins dans ses modalités, pour des raisons d'insuffisances méthodologiques, rappelées récemment encore par la Cour des Comptes(1). Si des efforts ont été réalisés pour tenir compte des caractéristiques particulières de la prise en charge dans le service public, (permanence des soins et précarité), il reste que ce processus pose une question de fond : la convergence des modes de financement ne doit-elle pas entraîner la convergence des modes de fonctionnement ? On en revient alors à cette spécificité française d'un secteur public " pur et dur " confronté à un secteur privé " libéral et lucratif " et à la nécessité de faire converger simultanément les deux modèles, par exemple vers l'établissement privé non lucratif ou la fondation(2).

La T2A pousse à " faire du chiffre " au détriment de la qualité : si on a pu constater un effet codage et rattrapage indéniable depuis 2008, aucune dérive majeure n'est imputable au secteur public. Elle serait d'ailleurs sanctionnée par la rigueur des contrôles. C'est au contraire par la qualité de la prise en charge et son adaptation aux besoins (développement de l'ambulatoire par exemple) que les établissements peuvent devenir gagnants et non en courant après les tarifs. En revanche, la T2A, fondée exclusivement sur les actes et les séjours, ne constitue pas un financement adapté pour les maladies chroniques et il faudrait sans doute faire évoluer le modèle en prenant en compte plus largement les séances ou une facturation per capita.

La T2A modifie le " rapport de force " au détriment des médecins : une partie du corps médical reste réfractaire à la T2A, censée privilégier la gestion par rapport à la médecine. Mais au contraire, la T2A, en médicalisant le financement, a inversé la pyramide : c'est le médecin qui désormais fournit directement l'essentiel de la recette, ce qui n'était pas le cas dans le système d'un budget global reposant sur les capacités de négociation d'une Direction, qui aujourd'hui n'a plus grand-chose à négocier. Il devrait s'en suivre logiquement une diffusion du pouvoir de gestion dans les pôles avec du personnel administratif dédié et une autonomie opérationnelle complète, ce qui n'est encore que trop rare. C'est sans doute cette dichotomie entre un mode de financement " à la source " et une décision " en central " qui explique pour partie ces difficultés d'acculturation et ces frustrations.




Notes :

(1)  Rapport Sécurité sociale CDC Septembre 2011 : tarification à l'activité et convergence tarifaire.

(2)  Hôpital : le modèle invisible - Institut MONTAIGNE juin 2005



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