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Dans le n° 116 - Septembre 2017

Par Jean GUICHETEAU

Directeur de la Performance

Centre Hospitalier de Valenciennes

L'intéressement impossible ?

La situation financière de l'assurance-maladie reste une préoccupation permanente. Celle des hôpitaux ne l'est pas moins, malgré le constat par la DGOS du redressement relatif des établissements en 2016 : le déficit global étant passé de 406 M€ en 2015 à 295M€ en 2016, 54% devenant excédentaires contre 49% l'année précédente.

Cette amélioration est partiellement en trompe l'oeil, car due à des excédents constatés sur les comptes de résultats annexes et à une contraction de l'investissement depuis 2008 à 6% du total des produits, alors même que l'activité en volume reste soutenue à près de 4%.

La méthode du rabot qui continue à s'exercer au travers de l'ONDAM a fait ses preuves ; elle est efficace à court terme, mais ne résout rien sur l'évolution à 5 ou 10 ans. Or cette évolution à 10 ans est problématique car les difficultés sont devant nous avec les révolutions technologiques à venir, notamment l'intelligence artificielle, la plate-formisation généralisée et mondiale, " ubérisation " qui va fortement impacter les hôpitaux, nouvelle sidérurgie programmée de 1 million d'emplois.

C'est donc leur capacité d'investissement que les hôpitaux doivent préserver et même accroître fortement en augmentant leur taux de marge brute, c'est-à-dire en réduisant fortement les charges courantes : personnel, médicaments, frais généraux... Mais cette recherche de la marge est difficile et même compromise dans le cadre du système de gestion administratif, (quand elle n'est pas captée purement et simplement par l'organisme payeur...). Elle requiert en effet une certaine mobilisation des acteurs et notamment la motivation du personnel qui est la base du management. Le législateur l'a bien compris en inscrivant - depuis 1991 ! - dans les lois hospitalières successives la notion d'intéressement, la loi HPST, dernière en date sur ce point, précisant que le Directoire " délibère sur une politique d'intéressement ". Fort bien, mais en pratique ?

L'intéressement peut revêtir différentes formes, individuelle ou collective, être calculé sur différents critères et notamment le résultat de l'entité ou du pôle. Or à ce stade, une difficulté surgit : le système comptable ne suit pas et s'oppose concrètement à la mise en oeuvre d'une politique d'intéressement des pôles fondée sur les résultats d'un exercice. On en déduit en effet logiquement qu'une partie de ces résultats doit pouvoir être réservée afin d'être utilisée sur l'exercice suivant : un intéressement sur l'exercice en cours n'est plus un intéressement sur les résultats. Or l'Instruction M21, en ayant exclu des provisions autorisées toute provision " pour intéressement ", interdit de fait de pratiquer l'intéressement aux résultats, sinon sur la CAF. On comprend bien les raisons qui ont motivé cette restriction puisque les provisions constituent un moyen détourné de modifier les résultats d'un exercice et que cette pratique doit être encadrée pour assurer la sincérité des comptes d'un exercice à l'autre. Mais rien n'empêche d'encadrer aussi la provision pour intéressement ou de laisser le Directoire définir avec les Commissaires aux comptes la méthode de calcul à appliquer et s'y tenir - à condition que la M21 le permette !

Même impossibilité de concrétiser l'intéressement individuel aux résultats : aucune rémunération ou prime ne peut exister pour les fonctionnaires sans qu'un texte le prévoie expressément et rien n'est prévu pour l'intéressement. Là ce n'est plus le CAC qui s'y oppose, c'est le comptable. Il y a donc urgence à réviser sur ces points nos règles financières pour ne pas que nos lois restent lettre morte...



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