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Dans le n° 59 - Juin 2012

Par Jean-Claude DELNATTE

Mots clés associés : Gouvernance, T2A

Une parole hospitalière décloisonnée

La mission nationale " hôpital public ", coordonnée par Francis FELLINGER et Frédéric BOIRON, a rendu récemment son rapport. La lettre de mission, après avoir relevé que les objectifs de performance, les recompositions territoriales, les nouveaux modes d'organisation interne et la réforme du financement étaient parfois ressentis comme une perte de sens du service public et un risque d'altération de la qualité et de la sécurité des soins, chargeait les professionnels hospitaliers composant la mission de dialoguer avec leurs pairs sur les difficultés vécues dans les hôpitaux et de dégager les solutions susceptibles d'y être apportées.

Au terme de ses travaux, la mission exprime, pour reprendre ses propres termes, une " parole hospitalière " décloisonnée, parfois assez éloignée du discours dominant sur l'hôpital, mais sans doute plus représentative de l'état d'esprit des acteurs de terrain et sans conteste plus objective. Sur les questions économiques et financières qui, sans être les thèmes principaux du rapport, n'ont cependant pas manqué d'y être abordées, trois grands constats peuvent en être tirés.

1. Les contraintes budgétaires sont intégrées par les hospitaliers

Tout en se faisant l'interprète des inquiétudes et des interrogations des hospitaliers devant les perspectives financières et en rappelant que l'hôpital public n'a pas vocation à dégager des profits, la mission n'en affirme pas moins qu'il ne doit pas rester étranger aux nécessités de l'efficacité économique. Si les contraintes budgétaires sont évoquées à plusieurs reprises dans le rapport, elles ne sont jamais mises en avant pour justifier l'inaction ; les hospitaliers, à moins qu'ils se ne soient résignés, mais rien n'indique qu'ils le soient, semblent avoir admis sans réticence qu'ils doivent optimiser les ressources que leur alloue la collectivité nationale et non pas se cantonner dans la plainte perpétuelle sur l'insuffisance des moyens, dont les médias se font souvent et complaisamment l'écho.

2. La T2A est admise dans son principe, mais ses modalités sont jugées perfectibles

La mission constate que " la T2A est bien comprise et a été rapidement intégrée par les hospitaliers publics, sans doute mieux que certains ne l'imaginaient au départ " et " a provoqué des changements utiles dans les établissements ". Ce constat, qui s'appuie sur les opinions recueillies au cours de nombreux échanges, mérite d'être souligné car la tonalité générale des appréciations portées sur la réforme du financement des hôpitaux depuis le début de sa mise en oeuvre, pouvait laisser penser qu'elle était davantage critiquée dans son principe que dans ses modalités.

La T2A est cependant perçue comme un obstacle au développement de coopérations car elle encouragerait plutôt les stratégies individualistes ou isolées, aucun établissement n'ayant intérêt à nouer des partenariats au risque d'y perdre des recettes. La lecture du rapport ne permet pas, en tout cas, de déduire qu'il s'agirait d'un empêchement dirimant, le bilan du questionnaire annexé au rapport faisant apparaître que, parmi les principaux obstacles rencontrés dans la mise en oeuvre des coopérations, les deux tiers des répondants mettent en avant la résistance au changement des acteurs concernés. La volonté de coopérer est donc un préalable à la recherche des solutions techniques pour y parvenir et il n'est pas douteux, dans ces conditions, que les possibilités d'expérimentations, dans une contractualisation avec l'ARS, préconisées par la mission devraient pouvoir être trouvées.

La mission note également un découplage marqué entre l'évolution des coûts de production des soins et l'évolution corrélative des tarifs nationaux pour certaines prises en charge, et formule des recommandations de bon sens pour corriger les effets négatifs de la TA.

3. L'organisation polaire est acceptée et effective, à des degrés divers

La mission fait le constat que l'organisation polaire est dorénavant admise. Tous les établissements rencontrés se sont organisés en pôles, avec des niveaux assez divers de regroupement et des acceptions différentes selon les établissements. La mise en place de la délégation de gestion, souvent évoquée, est diversement revendiquée mais elle ne parait pas obligatoirement un préalable à l'efficience et la forme ne doit pas primer sur le fond ou sur l'objectif de performance qualité/économie. Sur le plan strictement économique, il peut être souligné que les trois quarts des personnes ayant répondu au questionnaire sont d'accord pour considérer que l'organisation en pôles d'activité produit des effets positifs sur la maîtrise des dépenses, preuve en est qu'une démarche médio-économique à l'hôpital a du sens et est un facteur d'efficience.

En cette période de changement politique, les nouveaux dirigeants trouveront dans le rapport de la mission " hôpital public " un état des lieux exhaustif et objectif du paysage hospitalier et des enseignements utiles pour la prise des décisions à venir.

 

 




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