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Dans le n° 78 - Mars 2014

Par Claude LE PEN

Le Rabot ou le Scalpel

Comme le vieux Diogène qui sa lanterne à la main cherchait un homme dans les rues d'Athènes, le gouvernement cherche des milliards d'euros dans les comptes publics. 50 d'ici 2017 dont 12 dans la santé. Un ONDAM 2015 inférieur à 2% est annoncé. Ou les trouver, au-delà des incantations sur des "abus et excès" mal définis ? Certaines suggestions reviennent en boucle : le prix du médicament, le développement de la chirurgie ambulatoire, le développement des génériques, etc. Mais les baisses de prix des médicaments ont été beaucoup pratiquées ces dernières années (environ un milliard par an) et elles ne sont pas éternellement renouvelables; le développement de la chirurgie ambulatoire - pas si facile en réalité - représente 400 à 500 M€ tout au plus, comme d'ailleurs le recours accru au médicament générique, qui a lui-même beaucoup progressé depuis 2012. On reste finalement loin du compte.

Mais nul n'est besoin de réinventer la roue : l'exercice du repérage et de quantification des économies potentielles a déjà été fait - et bien - par la Mission conjointe Inspection des Finances-IGAS sur la " Maîtrise de l'ONDAM " dont le rapport, datant de Juin 2012, reste d'actualité. Les auteurs ont retenu et chiffré une trentaine de mesures concrètes correspondant à trois niveaux d'efforts de 10, 12 et 15Mds€ sur la période 2013-2017. Leur conclusion est claire: " si des économies supplémentaires devaient être recherchées au-delà du socle de 10 Mds€, elles nécessiteraient de solliciter davantage l'hôpital qui pourrait représenter jusqu'à 60 % de l'effort total d'économies dans la perspective d'un ONDAM limité à 2,5 % par an sur la période ". Et plus encore si l'ONDAM était inférieur à ce niveau.

La question est de savoir comment l'hôpital sera " sollicité " : sur le mode habituel du rabot ou sur celui, plus inédit, du scalpel ? Restera-t-on dans une logique essentiellement tarifaire, à court terme, mettant la pression sur des gestionnaires sommés d'ajuster une activité croissante à des moyens restreints ? Ou au contraire, enclenchera-t-on une restructuration de l'offre hospitalières avec des mesures comme la suppression des plateaux techniques réalisant moins de 1500 actes/an, la fermeture des services d'urgences dans les zones denses, la reconversion de lits d'hôpitaux en places ESMS, voire même le non remplacement d'un agent sur deux partant à la retraite. Autant de pistes suggérées par le rapport précité. Techniquement, le coup de scalpel est sans doute plus efficace et plus soutenable à long terme. Mais son coût politique est très élevé : les événements récents survenus à la tête de l'AP-HP ou de l'ARS Rhône-Alpes le rappellent. L'hôpital public français est-il condamné à s'appauvrir en restant gros ? On peut le craindre même si la logique tarifaire court-termiste est finalement plus nuisible à l'intérêt collectif que l'avènement d'un hôpital public, amaigri, agile, recentré sur ses missions de base et doté des moyens nécessaires à son action.


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