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Dans le n° 95 - Octobre 2015

Par Henri ESTRAT

Mots clés associés : ONDAM, Situation financière des hôpitaux

Les tensions sur l'équilibre financier des établissements de santé s'accentueront en 2016

Sur une hypothèse de progression tendancielle des dépenses du champ de l'ONDAM de 3,6% en 2016 (antérieurement 3,8%), il faudrait, selon les objectifs du gouvernement, limiter la progression de l'ONDAM à 1,75% par rapport à 2015 (2,05% en 2015). Ceci implique des économies à réaliser sur les sept sous-objectifs de l'ONDAM.

L'objectif affiché par le gouvernement de réduire le déficit de l'Assurance maladie ne sera pas sans conséquence directe sur les établissements de santé. Comme en 2014 et 2015, les économies demandées aux établissements de santé repose sur l'optimisation des achats (420M€, la baisse du prix des médicaments (550M€), la promotion des génériques (395M€), la pertinence des prescriptions (400M€) et autres mesures comme la maîtrise médicalisées, des radiations sur la liste en sus, le développement de la chirurgie ambulatoire, la maîtrise médicalisée ou encore la réduction des tarifs des dispositifs médicaux. Les autres économies concernent plus spécifiquement les professionnels de santé (la baisse des tarifs et la réforme des cotisations des professionnels de santé). La plupart de ces mesures d'économies ne sont pas assorties, comme le remarque la Cour des comptes dans son rapport annuel sur l'exécution de la LFSS, d'une méthodologie d'évaluation et constitue un exercice d'affichage pour mettre un contenu aux 3,41Md€ d'économies à réaliser permettant de passer d'une évolution tendancielle à un objectif fixé.

Dans la réalisation effective, ces efforts demandés se traduiront comme les années précédentes par une réduction des dotations hospitalières notamment sous forme de crédits mis en réserve(1) non débloqués, de crédits non délégués ou d'une diminution de la dotation au FIR.

Par ailleurs, il existe un risque de minoration inhérent à la méthode de fixation de l'ONDAM hospitalier qui repose principalement sur l'évolution des charges de personnel, représentant 65% des charges des établissements et dont l'évaluation de la composante GVT est peu documentée. Quant aux autres charges, le ministère de la santé les relie à l'activité par un coefficient de 0,34 qui apparaît dans les faits sous-estimé. Méconnaissance de l'effet GVT et sous-estimations des charges externes induisent une minoration des charges hospitalières prévisibles (effet corrigé toutefois par une éventuelle mauvaise anticipation de la baisse de l'inflation) et limitent donc les dotations de financement.

Il convient de remarquer que l'abaissement du taux d'évolution tendanciel conduit à limiter le montant des économies à réaliser pour atteindre l'objectif fixé, ce qui minimise la contrainte en terme d'affichage mais introduit un risque supplémentaire dans le respect de l'objectif, autorisant ainsi des mesures de réduction de crédits en fin d'année.

Ces mauvaises appréciations des dotations nécessaires au vu des coûts réels associé à leur " gel " voire à leur non versements participent directement à la dégradation de la situation financière des établissements publics de santé. Les résultats disponibles pour 2014 font état d'une dégradation du résultat principal des EPS (déficit de 416M€ contre 297M€ en 2013) qui provient certainement de la réduction de 524M€ des dotations en 2014.

L'ensemble de ces éléments conduit à l'accentuation des tensions sur la situation financières des établissement en dehors de la politique tarifaire déjà très contrainte. L'accentuation des efforts demandés(2) en 2016 aux hôpitaux, alors que la demande de soins ne fait que se renforcer, ne participe pas à l'équilibre financier des établissements, ce qui devient dommageable pour leur modernisation puisque les aides exceptionnelles de l'Etat ont cessé et que les emprunts sont de plus en plus encadrés.

Il convient de remarquer que, depuis 2008, l'évolution des dépenses de santé est systématiquement supérieure à l'évolution du PIB en valeur ; la fixation à 1,75% de progression de l'ONDAM marque ainsi une rupture. Pour remplir cet objectif ambitieux, il sera demandé de nouveaux efforts aux établissements de santé en portant notamment à 57% le taux de chirurgie ambulatoire (45% en 2014), développant l'hospitalisation à domicile, réduisant la durée des séjours mais surtout en limitant à 1,5%(3) le taux annuel d'évolution de la masse salariale pour une évolution tendancielle de 2,2%(4) (soit une économie de 860M€). Cet objectif suppose une modération des mesures catégorielles prises par le gouvernement, et au sein de l'hôpital une réduction des lits et des effectifs associée à une convergence tarifaire entre hospitalisation complète et ambulatoire. L'absence de documentation de certaines économies demandées et la fragilité des hypothèses d'évolution des charges fragilisent la réalisation de l'ONDAM pour les années 2016-2017.



Notes :

(1) 0,3% de l'ONDAM (Etablissements de santé + établissement médico-sociaux + FIR)

(2) Le programme de stabilité de 2015-2018a réduit la progression de l'ONDAM à 1,75% pour les années 2016 et suivantes (précédemment 2% puis 1.9%) pour accentuer l'effort de maîtrise des dépenses de l'AM

(3) Circulaire du 22 avril 2015 adressée aux DGARS

(4) Selon l'ATIH les charges de personnel ont progressé de 2,7% en 2014 soit le rythme qu'en 2013 et 2,4% en 2012


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