La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

ÉDITORIAL-ÉVÈNEMENT

« Le pas suspendu » de la réforme, commentaires sur le projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé

Bruno GALLET

Directeur financier de l'hôpital Paul Guiraud et des systèmes d'information du GHT Psy Sud Paris

Auteur de l'ouvrage « Les coopérations en santé », préface de Jean-François MATTEI, aux Presses de l'EHESP.

Le projet de loi, qui fait suite au plan « Ma santé 2022 », a été déposé par Agnès Buzyn, Ministre des solidarités et de la santé, le 13 février dernier à l'Assemblée Nationale.

Si le texte reprend des axes de réforme importants, contenant des dispositions relatives aux GHT, aux hôpitaux de proximité et aux communautés professionnelles territoriales de santé, le contenu et la méthode amènent à un sentiment d'ambiguïté et d'hésitation de la part des pouvoirs publics.

Le projet de loi, qui porte l'ambition du quinquennat en matière de santé, s'appuie sur deux logiques, déjà mises en oeuvre par les précédents gouvernants : la promotion des parcours de soins d'une part, au travers du développement du lien ville-hôpital et des démarches de coopération et la restructuration de l'offre publique de soins d'autre part, avec les groupements hospitaliers de territoire et les hôpitaux de proximité.

Mais sur ces deux thématiques, les pouvoirs publics donnent à la réforme une allure de « pas suspendu », mêlant hésitation et temporisation, avec un changement lié à l'adoption d'ordonnances et de décrets d'application. Comme dans le film de Theo Angelopoulos, « Le pas suspendu de la cigogne », où la frontière est montrée comme une représentation humaine du territoire dont le franchissement peut bouleverser la vision du monde, le basculement vers un nouvel ordre sanitaire, celui d'après la réforme, semble reporté, mis en pointillés. Le gouvernement paraît au mieux le préfigurer, mais sans oser aller au bout de son intention. Le pas, qui permettrait de faire la marche du changement, est donc retenu en l'air, sur des territoires de santé en crise.

Si le film de Theo Angelopoulous, situé près de la frontière albanaise, anticipait l'insurrection des Balkans et la crise des réfugiés en Europe, le projet de loi défendu par Agnès Buzyn intervient lui dans un monde sanitaire en tension avérée et traversé par de multiples fractures. L'enjeu du changement est désormais crucial, car les difficultés sont aujourd'hui ressenties comme trop importantes, avec l'avènement des déserts médicaux et la dégradation financière des hôpitaux, par des acteurs du monde de la santé déboussolés et las de l'empilement de réformes inefficaces.

L'analyse du texte doit donc être menée au regard de ce contexte d'urgence. Si l'approche toujours floue des parcours de soins est portée par l'amélioration des outils de coopération, notamment numériques, la structuration de l'offre publique de soins reste très imparfaite avec un groupement hospitalier de territoire intégratif de façon optionnelle et des hôpitaux de proximité mal définis.

Une « médecine de parcours » davantage numérisée mais aux contours incertains

Le développement confus de la médecine de parcours

Dès l'exposé des motifs, le gouvernement se fixe l'objectif d'un « décloisonnement à tous les niveaux ». Pour cela, les pouvoirs publics misent sur « des outils de coopération », « la structuration des soins de proximité », ainsi que sur « la gradation des soins ».

Cette volonté se traduit par plusieurs points de réforme :

La modification du régime des communautés professionnelles territoriales de santé ;

La création du projet territorial de santé, nouvel axe de la régulation de l'offre de soins ;

La modernisation du régime des autorisations des activités de soins et des équipements matériels lourds.

Ces trois points de réforme sont convergents, mais le renvoi à des décrets d'application ou à l'adoption d'ordonnances, rend l'analyse d'impact difficile.

Le projet de loi renvoie à l'adoption d'une ordonnance pour « favoriser le développement de l'exercice coordonné » au sein notamment des CPTS. Leur cadre juridique sera adapté pour permettre de façon dérogatoire « le versement d'indemnités, de rémunérations ou d'intéressement collectifs ou individuels ». De la même façon, une ordonnance est prévue pour que les maisons de santé puissent toucher directement de l'Assurance maladie les rémunérations correspondant à l'activité de ses membres.

En d'autres termes, il s'agit de favoriser des modes d'exercice collectif ou coordonné au travers de possibilités de financement dérogatoires au Code de santé publique ou au Code de la sécurité sociale.

De façon plus certaine, le texte prévoit une validation du projet de santé des communautés professionnelles territoriales de santé par les agences régionales de santé, afin de vérifier leur compatibilité avec le projet régional de santé.

La création du projet territorial de santé, même si cette partie est précisément écrite, est sans doute le point de réforme qui amène le plus d'interrogations. Le projet territorial de santé se veut le point de convergence, selon l'étude d'impact qui figure en annexe, des différents documents prospectifs exigés des acteurs de santé, comme le projet médical partagé des GHT, le projet territorial de santé mentale, le contrat local de santé ou le contrat territorial de santé.

Cependant, les formulations opérées et certaines options retenues introduisent de la confusion et de l'incertitude pour plusieurs raisons :

Le périmètre des projets territoriaux n'est pas défini. Ce sera aux acteurs eux-mêmes de délimiter l'échelle de ce projet, en fonction des spécificités des territoires et des périmètres des documents prospectifs qu'il s'agit de coordonner. Seul élément de certitude, ces projets territoriaux de santé figurent dans la partie du Code de santé publique consacrée aux conseils territoriaux de santé.

Le projet territorial de santé ne sera pas obligatoire. Cette caractéristique montre le flou du cadre juridique actuel de ce que l'on appelait autrefois la planification sanitaire, censée donner des repères aux acteurs sur l'évolution de l'offre de soins.

La responsabilité de l'écriture des projets territoriaux amène à une incohérence. Selon le nouvel article L. 1434-10-III, ces projets territoriaux peuvent être rédigés par les CPTS, les établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux, alors que la vocation de ce document est justement de mettre en cohérence les projets de ces différentes institutions dans une logique de maillage territorial. On ne peut demander aux offreurs de soins de prendre la responsabilité de leur propre coordination, alors que c'est le rôle des agences régionales de santé.

S'agissant du régime des autorisations des activités de soins et des équipements matériels lourds, le projet de loi se contente également de renvoyer à une ordonnance, affichant des objectifs de simplification et de meilleure prise en considération des démarches de coopération et de coordination des acteurs de santé. Rappelons que la dernière réforme portant sur les autorisations de soins date seulement de janvier 2018 et qu'elle a été faite par ordonnance.

Le renforcement des outils numériques dans une logique de parcours

Afin de d'inciter au développement de cette médecine de parcours, plusieurs outils numériques sont créés ou modernisés :

La création d'une plateforme de données de santé, ce que les commentateurs ont annoncé comme le Health Data Hub hexagonal ;

La mise en place d'un espace numérique de santé ;

L'élargissement du champ de la télémédecine avec le télésoin ;

Le développement de la prescription dématérialisée.

La mise en place d'une plateforme de données de santé est le point du projet de loi qui a suscité le plus de commentaires. Ce Health Data Hub se substitue à l'Institut national des données de santé afin de développer les possibilités d'exploitation de ces données, que ce soit en termes de recherche clinique, de nouveaux usages ou d'intelligence artificielle. Cette disposition constitue sans doute la principale innovation du texte car elle sort la France du cloisonnement dans laquelle elle se trouvait avec une juxtaposition de bases de données non reliées entre elles et une limitation des usages.

La mise en place d'un espace numérique de santé est cohérente avec la relance récente du Dossier Médical Partagé (DMP). S'inspirant de certains chantiers liés aux Territoires de Santé Numériques lancés en 2014, le texte propose de transformer le DMP, qui se résume actuellement à un portefeuille numérique de données de santé, en plateforme de service au bénéfice du patient. Cette évolution est logique et permettra de donner une réelle utilité au DMP, aujourd'hui peu utilisé malgré les campagnes de communication de l'Assurance maladie.

En utilisant la notion de télésoin, les pouvoirs publics ont souhaité ouvrir la télémédecine aux professionnels de santé que sont les pharmaciens et aux auxiliaires médicaux. Pour ces derniers, la prise en charge par l'Assurance maladie est subordonnée à la réalisation préalable d'un premier soin, avec la présence physique du patient, par un auxiliaire médical de la même profession que celui qui réalisera le télésoin. La même règle est fixée en matière pharmaceutique.

Le développement de la prescription dématérialisée est lui moins précis car, à nouveau, le projet de loi renvoie à une ordonnance. Il résulte cependant de l'habilitation contenue à l'article 14 et de l'étude d'impact que le gouvernement souhaite supprimer l'examen clinique comme obligation préalable à toute prescription à distance. On peut souligner que le virage numérique paraît plus évident dans la dimension médicamenteuse de la prise en charge. En effet, les nécessités de la pharmacie clinique et les contraintes associées à la conciliation médicamenteuse ne peuvent trouver de traduction pragmatique que dans la mise à disposition d'outils numériques.

Une structuration de l'offre publique de soins imparfaite

Le projet de loi contient deux champs de réformes touchant l'offre publique de soins :

L'aménagement du régime juridique des groupements hospitaliers de territoires ;

La création d'un statut d'hôpital de proximité.

Le GHT avec un « droit d'option intégrative »

La réforme du régime juridique des GHT comprend plusieurs volets.

Le projet de loi oblige les GHT à mettre en place une commission médicale de groupement, mais cette dernière ne met pas fin aux commissions médicale des établissements parties.

De façon complémentaire, les directeurs généraux d'agences régionales de santé pourront autoriser des GHT à :

Mettre en commun les trésoreries des établissements ;

Fusionner leur programme d'investissement ;

Conclure un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens unique.

Selon les termes du projet de loi, la décision du directeur de l'ARS devra être prise « au regard de l'intention et des capacités de l'ensemble des établissements parties ».

Enfin, le recours à l'ordonnance est prévu pour donner la possibilité aux GHT soit de fusionner leurs instances, soit de substituer celles des établissements par celles du groupement.

Par ces dispositions, on voit que les pouvoirs publics poursuivent la même stratégie de réforme. On faite en sorte que les GHT ressemblent de plus en plus à des hôpitaux d'un point de vue formel, sans franchir le Rubicon, c'est-à-dire, donner la personnalité morale aux groupements. Ce faisant, ce nouveau cadre juridique risque d'aggraver le décalage entre des groupements au caractère de plus en plus institutionnel mais privés de moyens opérationnels réels du faite de cette absence d'autonomie juridique.

On note également une absence de renforcement des GHT par rapport à leurs missions. Leur objet reste le même et la frilosité des pouvoirs publics est palpable sur ce sujet. Comment réellement avancer sur la restructuration hospitalière dans ces conditions ?

L'orientation intégrative, au choix des GHT et en fonction des consensus trouvés entre établissements, risque également d'amener à une disparité des groupements. On pouvait déjà constater une hétérogénéité des GHT du fait des différences de taille. Le fait de voir cohabiter des GHT intégratifs et d'autres sur un module plus coopératif va aboutir à une dispersion du modèle, rajoutant ainsi de la confusion.

L'émergence de « l'hôpital de proximité », en quête de sens

Le projet de loi prévoit une habilitation du gouvernement pour adopter une ordonnance consacrée aux hôpitaux de proximité.

Le texte ne définit absolument pas ce qu'est un hôpital de proximité. L'étude d'impact qui figure en annexe du projet de loi rappelle l'antériorité des hôpitaux locaux, puis précise que les missions, l'organisation avec la médecine de ville et le financement de cette nouvelle catégorie d'établissements devront être décrites. La réflexion paraît embryonnaire sauf si l'on considère que l'objectif implicite est juste de réduire le nombre de plateaux techniques hospitaliers, ainsi que la masse de lits de court séjour sur le territoire national, grand dessein des pouvoirs publics depuis plus de quarante ans.

Le projet de loi contient à ce stade trop d'éléments incertains pour porter une vision de l'avenir du système de santé. Craignant les corporatismes et conscient de la sensibilité politique du secteur santé, le gouvernement a préféré suspendre le pas dans sa marche vers le changement. Si l'on reprend le chef d'oeuvre de Theo Angelopoulos, le soldat qui montre la frontière au journaliste venu enquêter sur une disparition mystérieuse, lui indique : « si je fais un pas, je suis ailleurs...ou je meurs ». Sans être aussi tragique que le cinéaste grec, à défaut de vrai changement, le risque pour l'hôpital est de rester englué sans ses problèmes, notamment financiers, actuels. L'enjeu de la réforme pour le patient-citoyen demeure de lui proposer un autre horizon que celui des déserts médicaux, qui s'étend inexorablement.

 

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