La hausse des forfaits hospitaliers au 1^er mars de cette année ne constitue certainement pas la réforme de la décennie, mais elle est révélatrice d'un certain état d'esprit. En effet, votée en l'absence de débat au Parlement, elle se contente d'augmenter le financement des établissements par une augmentation du coût des prestations, en l'occurrence à la charge des patients. Certes, l'exécutif peut argumenter que 96 % des patients disposent d'une complémentaire santé, mais cette augmentation des tarifs se retrouvera bien dans un ajustement du tarif de ces complémentaires, donc in fine à la charge des patients. Il n'y a pas de génération spontanée en Économie.

Cette nouvelle péripétie budgétaire est la résultante de deux paramètres fondamentaux : d'une part, l'augmentation mécanique du coût de la santé toutes choses égales par ailleurs, du fait du vieillissement de la population, de l'augmentation du coût de l'innovation, de l'augmentation du coût du travail ou du glissement vieillissement technique, de l'inflation et des revalorisations salariales (d'ailleurs sous-estimés par l'ONDAM selon l'IGAS) pour ne citer que ces facteurs-là. Et d'autre part, notre système de santé, parmi les plus coûteux et les moins efficients au plan systémique, ne bénéficie d'aucune réforme structurelle : c'est donc bien l'augmentation du financement par les patients qui constitue la variable d'ajustement.

Pourtant, ce ne sont pas les réflexions qui manquent. Réflexions disparates, en l'absence d'orientations claires de la part du Ministère, mais réflexions tout de même. Par exemple, les États généraux de la santé, dont les conclusions viennent d'être rendues publiques, préconisent que la protection sociale doit évoluer pour être pérennisée. Évolution pour améliorer la qualité et l'accès aux soins, l'attractivité des métiers, l'amélioration des conditions de travail... Qui s'opposerait à ces nobles objectifs ? Et concernant l'efficience, sont évoqués le partage des compétences, la réduction des tâches administratives, le développement de la prévention, et bien entendu le recours à l'intelligence artificielle, cela va de soi. Tout cela est très légitime autant que politiquement correct, à défaut d'être original, mais on a un peu de mal à imaginer que ces incantations suffiront à rétablir l'équilibre des comptes, et a fortiori d'adapter (potentiellement à la baisse) le coût de la santé à la réalité de notre économie.

Pour sa part, l'Association des directeurs d'hôpitaux, à l'occasion de ses 34e journées, a esquissé certaines pistes d'évolution sur le long terme, se voulant volontaristes, voire disruptives. Certaines d'entre elles évoquent par exemple une ouverture de la gouvernance des hôpitaux publics à des professionnels de santé ou à des professionnels non médicaux, ouverture en réalité bien timide si on l'examine dans le détail. Il y a aussi la remise en cause de la tarification à l'activité, sans que soit précisé clairement en quoi cela constituerait un progrès plutôt qu'une régression. Et il y a également des manifestations d'intérêt concernant le modèle privé non lucratif, au moins en termes de gouvernance. Mais les membres de l'ADH mesurent-ils réellement ce qu'impliquerait une transition vers ce modèle ? Car le sujet dépasse de loin la seule question de la gouvernance, sujet déjà fort complexe dans le secteur public. En effet, il s'agit également de reconsidérer le modèle dit de dialogue social, pour le moins sclérosé, et pourquoi pas le statut de la fonction publique hospitalière, voire son existence. Mais aussi, et surtout, les directeurs d'hôpitaux sont-ils prêts à ce que les déficits de leurs établissements ne soient plus solvabilités par le contribuable, et dans cette hypothèse à être concrètement responsabilisés sur leurs résultats, comme leurs collègues du privé ? C'est alors que l'on pourrait évoquer un projet disruptif, mais, de toute évidence, nous n'en sommes pas là, c'est peu dire. On peut, certes, afficher une volonté forte de réformes ambitieuses, mais dans la réalité il y a loin de la coupe aux lèvres.