Passionnante réflexion du DG de l'AP-HP autour des enjeux d'attractivité et de soutenabilité économique de l'hôpital^[1]. Nos dépenses de santé rapportées à notre PIB nous placent au 3^ème rang des pays de l'OCDE, avec l'un des reste à charge le plus faible du monde (20 % après remboursement CNAM, rapporté à 7,5 % après remboursement complémentaire). Pourtant, les difficultés demeurent : difficulté d'accès aux soins, incapacité du système à assurer l'équilibre de la branche santé de l'assurance maladie et carences en ressources humaines pour assurer une répartition équitable de l'offre. Les facteurs épidémiologiques (maladies chroniques) et démographiques défavorables (les plus de 60 ans s'élevaient à 19 % de la population en 1900 et seront de 32 % en 2040), rendent l'équation très complexe.

Le ratio de soignants par habitant est plus faible en France que dans les autres pays de l'OCDE, majorant l'enjeu d'attractivité. La pratique avancée et la délégation sont des pistes rapidement mobilisables - pour autant qu'elles soient conçues de manière discriminante en fonction de la discipline et de l'implantation territoriale. Dans ce contexte, l'auteur demande de « ne plus faire de l'hôpital la variable d'ajustement de l'équilibre économique du système, comme ce fut le cas au cours des 20 dernières années », avec des rémunérations moins attractives et des conditions de travail plus rudes que dans d'autres modes d'exercice.

Sur le plan financier, les effets du Ségur ont enchéri les coûts, accru la dépense, et donc le déficit de la branche santé, à défaut de recette corrélative. Sauf à réduire les remboursements, l'absorption de ce déficit semble illusoire, d'autant que le tendanciel des dépenses reste dynamique, du fait des évolutions épidémiologiques et démographiques : « La branche maladie a ceci de singulier que chaque année l'évolution spontanée des dépenses est projetée à plus de 4 % quand on sait que le modèle ne s'équilibre pas à plus de 2,5 % environ, soit le niveau moyen auquel le Parlement a fixé l'objectif national des dépenses de l'Assurance maladie (ONDAM) tout au long des 15 années ayant précédé le Covid. »

Les pouvoirs publics ont hybridé la régulation autour de trois facteurs : le volume de soins, le tarif et le taux de remboursement, chaque levier générant des effets de bord variables. La régulation du système a donc de fait pesé sur l'hôpital, qu'elle a fragilisé. Ainsi, « une seule solution demeure et va s'imposer à nous : travailler sur le premier paramètre de la dépense, c'est-à-dire la demande de soins pour la resserrer sur sa partie réellement nécessaire ou non évitable ».

Les grands chantiers à venir sont l'amélioration de la pertinence, la non-redondance et la qualité des soins, via une meilleure évaluation des pratiques professionnelles. Enfin,
« c'est surtout dans le champ de la prévention tertiaire et de la prise en charge des pathologies chroniques que se situe le coeur de la bataille et des gains d'efficience que nous pouvons espérer avec des effets potentiellement puissants et rapides ».

L'auteur conclut : « telle est la singularité de toute politique de santé : elle doit pour produire de vrais effets s'inscrire dans le temps long, entrer dans la complexité des organisations et des pratiques et se construire avec les acteurs, qu'ils soient professionnels ou patients. C'est ainsi que nous parviendrons à créer du sens, de la confiance et du collectif, trois impératifs sans lesquels rien ne sera possible. »