Les prévisionnels 2027 se construisent sur une certitude : l'équilibre financier ne viendra toujours pas d'une amélioration spontanée du PIB ou d'une revalorisation de l'ONDAM. Les recettes progressent moins vite que les charges, les marges se réduisent et les leviers traditionnels d'économies s'épuisent. Tel Sisyphe condamné à repousser éternellement son rocher, le DAF hospitalier poursuit sa quête de l'équilibre. Les marges de manoeuvre existent-elles encore, ou faut-il apprendre à les rechercher autrement ?

Pendant ce temps, les services de contrôle de gestion ont achevé leur marathon estival : RTC et CRéA (pour ceux qui décomposent le compte financier par pôles). Les méthodologies du coût complet ont encore frappé durant l'été. Les résultats tombent avec leur lot habituel de satisfactions, de justifications et parfois d'incompréhensions. Les « bons » pôles restent bons, les « mauvais » demeurent mauvais et les déficits persistent. Derrière ce travail annuel, chronophage, des services contrôle de gestion, se cache peut-être une question plus fondamentale : cherchons-nous à mesurer réellement la performance financière ou à répartir le déficit ?

Au-delà des résultats individuels, les véritables marges de manoeuvre résident peut-être dans une autre lecture de la performance : non plus « bon » ou « mauvais », mais « normal » ou « anormal ». Une activité de médecine dégageant un excédent de 1 M€ constitue-t-elle réellement une performance si son potentiel économique laissait espérer 2 M€ ? L'équilibre financier repose désormais dans la capacité des services financiers à identifier les écarts entre performance financière observée et attendue.

La T2A est avant tout un modèle statistique et économique construit à partir d'hypothèses de production moyennes ( taux d'occupation, DMS, structures de coûts plus ou moins favorables, proportions attendues de RH et de coûts supports). À cela s'ajoutent des mécanismes d'incitation publique, des arbitrages réglementaires et des évolutions tarifaires qui favorisent certaines activités plus que d'autres. Dès lors, certains secteurs bénéficient naturellement de conditions économiques avantageuses, tandis que d'autres évoluent dans des environnements tarifaires structurellement défavorables.

Après plus de onze années d'analyses des marges par activités cliniques et d'évaluation des besoins structurels selon la méthode TMCD^®, il est désormais possible d'identifier les mécanismes mathématiques qui conduisent un établissement de santé à son résultat. L'équilibre financier n'est souvent rien d'autre que la rencontre entre des marges contributives cliniques conformes aux attendus et un besoin structurel maîtrisé.

Pour identifier les véritables leviers d'équilibre, les établissements de santé peuvent désormais construire leurs budgets à partir des marges contributives des activités cliniques plutôt qu'à travers une lecture consolidée des seuls titres de recettes et de dépenses. "Penny wise and pound foolish", les véritables marges de manoeuvre ne se trouvent pas dans des économies marginales, il faut agir sur les services majeurs dans un triptyque beaucoup plus structurant : l'attractivité, l'organisation et les ressources humaines.