Ratios d'exploitation des hôpitaux publics en 2024 : une détérioration confirmée, des trajectoires plus contrastées
Sébastien VILLERET
Direction des études et de la recherche de La Banque Postale
Analysés à l'échelle de l'ensemble du secteur hospitalier public, les ratios d'exploitation se dégradent à nouveau de manière significative entre 2023 et 2024, dans la continuité des années précédentes. Toutefois, en 2024, cette évolution concerne une proportion plus limitée d'hôpitaux publics qu'en 2022 et 2023, ce qui met en évidence une plus grande diversité de trajectoires financières au sein du secteur. Cette hétérogénéité s'observe également selon les statuts d'établissements. Les hôpitaux privés présentent globalement une situation financière plus favorable que le secteur public : les établissements privés sans but lucratif,[1] comme les cliniques privées,[2] conservent ainsi un résultat net excédentaire en 2023. Leur situation s'inscrit néanmoins elle aussi dans une dynamique moins favorable ces dernières années, comme en témoigne l'anticipation d'un retour à des résultats déficitaires pour les cliniques privées en 2024 et 2025[3].
Dans le prolongement des publications coréalisées par la Fédération hospitalière de France (FHF) et La Banque Postale depuis 2022, notre analyse porte sur les finances des hôpitaux publics et s'appuie sur les données de la Direction générale des finances publiques (DGFiP). En 2024, la quasi-totalité des hôpitaux publics, relevant de la nomenclature comptable M21, sont intégrés à l'analyse. Cela correspond à 793 entités juridiques. Sur notre période d'analyse, allant de 2015 à 2024, les regroupements entre hôpitaux publics et les modifications de statut (du sanitaire vers le médico-social) sont pris en compte.
À l'échelle du secteur hospitalier public, des ratios d'exploitation à nouveau en net repli entre 2023 et 2024
Le graphique qui suit présente sur notre période d'analyse (2015 à 2024) quatre ratios d'exploitation couramment utilisés sur le secteur hospitalier. Différence entre les produits réels d'exploitation et les charges réelles d'exploitation, la marge brute permet d'étudier cette situation d'exploitation en ciblant l'activité des établissements. La capacité d'autofinancement (CAF) complète la marge brute en prenant en compte les produits et charges sur les éléments financiers et exceptionnels dès lors qu'ils sont réels (par exemple les frais financiers ou les produits exceptionnels sur opérations de gestion).
La CAF nette prend par ailleurs en compte les remboursements de capital courant[4]. Enfin, le résultat net est la différence entre l'intégralité des produits et charges d'une année (dotations aux amortissements et aux provisions comprises).
À l'échelle du secteur hospitalier public, ces ratios d'exploitation sont en 2024 tous les quatre à leur niveau le plus faible de la période d'analyse, ayant à nouveau subi une dégradation significative par rapport à 2023.
Comme pour les années précédentes, on constate que la baisse exprimée en milliards d'euros est d'un niveau assez comparable pour ces quatre ratios. Ce qui illustre que la dégradation est avant tout liée aux éléments composant la marge brute, et donc en premier lieu à l'évolution des produits et charges relatifs à l'activité des hôpitaux publics.
Les principaux éléments expliquant cette détérioration pluriannuelle sont les suivants :
les impacts de l'inflation, essentiellement en 2022 et 2023, notamment sur les dépenses d'énergie ;
une activité en hospitalisation complète en 2024 en deçà du niveau d'avant crise sanitaire (année 2019 comme base de comparaison) ;
la non-compensation intégrale des revalorisations salariales, sujet objectivé dans un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) récemment rendu public[5].
En revanche, la médiane du taux de marge brute, ainsi que les autres quartiles, sont assez proches en 2023 et 2024
S'intéresser à la distribution du taux de marge brute permet de détailler la dégradation observée en 2024. La détérioration de ces dernières années est également très nette, puisque les valeurs les plus basses sont observées en 2023 et 2024. Néanmoins, entre ces deux dernières années d'analyse, les trois indicateurs présentés (premier quartile, médiane et troisième quartile) sont peu différents.
En 2024, le taux de marge brute médian (autant d'hôpitaux publics au-dessus qu'en dessous) se limite à 2,3 %, contre 4,8 % en 2019. 25 % des établissements ont un taux de marge brute inférieur à - 0,9 %. Et c'est même environ 1 hôpital public sur 3 qui enregistre un taux de marge brute négatif. Seuls 25 % des établissements ont un taux de marge brute supérieur à 5,2 % en 2024. Quant au seuil de 8 %, parfois présenté par le passé comme une cible, il n'est atteint ou dépassé que par 12 % des hôpitaux publics en 2024. Encore faut-il préciser que la marge brute analysée ici est l'indicateur comptable, comprenant des aides financières non pérennes. N'ayant pas de compte dédié, l'individualisation et donc la prise en compte de ces aides n'a pas été possible hôpital par hôpital. L'ampleur de ces aides n'est par ailleurs pas simple à estimer, mais c'est une approximation convenable de considérer qu'elles ont représenté ces dernières années de l'ordre de 2,5 % à 3 % des produits réels d'exploitation pour l'ensemble du secteur hospitalier public. Ce qui signifierait que le taux médian de marge brute en 2024 (2,3 % y compris aides non pérennes), analysé après retraitement de ces aides, serait en réalité négatif.
L'analyse croisée des deux premiers graphiques fait naître ce qui peut apparaître comme un paradoxe, avec une forte dégradation en valeur des ratios d'exploitation entre 2023 et 2024, mais une distribution au niveau des quartiles peu différente entre ces deux années. Une analyse de la distribution du taux d'évolution annuel du taux de marge brute peut éclairer ce paradoxe apparent.
La dégradation des ratios d'exploitation concerne moins d'hôpitaux publics en 2024 que les années précédentes
En 2022 et 2023, plus de deux tiers des hôpitaux publics ont vu leur taux de marge brute se dégrader, dont une majorité d'entre eux de plus de deux points. Cela n'a pas été le cas en 2024 où est observé un équilibre relatif en nombre d'hôpitaux entre amélioration et dégradation du taux de marge brute. Par ailleurs, la part des hôpitaux dont le taux de marge brute a augmenté de plus de deux points entre 2023 et 2024 s'établit à 22 %, soit le pourcentage le plus élevé de la période hormis 2020 (année atypique du fait de l'influence de la crise sanitaire).
Cet équilibre relatif en nombre d'hôpitaux entre amélioration et dégradation du taux de marge brute en 2024 explique que les quartiles du taux de marge brute ne soient pas fondamentalement différents entre 2023 et 2024. Et si l'on constate néanmoins une nette détérioration à l'échelle du secteur hospitalier public, c'est parce que ces indicateurs en valeur sont tirés vers le bas par de fortes dégradations sur quelques hôpitaux de taille importante. Une diminution entre 2023 et 2024 de la marge brute de plus de 10 millions d'euros concerne 17 hôpitaux publics pour un cumul de - 330 millions d'euros alors que seuls 5 établissements bénéficient d'une augmentation de plus de 10 millions d'euros pour un cumul de + 80 millions d'euros.
Que la dégradation des ratios d'exploitation concerne en 2024 moins d'hôpitaux publics que les années précédentes est un point encourageant, mais pas pour autant satisfaisant. Comme souligné, les ratios d'exploitation se sont à nouveau fortement dégradés entre 2023 et 2024 à l'échelle du secteur hospitalier public. Par ailleurs, une part importante des hôpitaux publics dont le taux de marge brute s'est amélioré en 2024 reste néanmoins dans une situation financière difficile.
Présentation synthétique d'autres indicateurs sur les finances hospitalières publiques en 2024
La dynamique des investissements hospitaliers publics, positive depuis plusieurs années, marque une rupture de tendance en 2024, avec une légère baisse par rapport à 2023. Il s'agit néanmoins du montant le plus élevé de ces dernières années derrière 2023, y compris après prise en compte de la forte inflation récente.
Une augmentation continue du taux de vétusté global du patrimoine (rapport entre les amortissements et dépréciations sur le patrimoine brut), y compris en 2024, souligne la problématique de renouvellement de l'outil de travail hospitalier public.
La philosophie générale des modalités de financement des investissements en 2024 est assez proche de 2023, avec notamment un prélèvement significatif sur le fonds de roulement (participation de la trésorerie au financement des investissements), venant en compensation d'un déficit de CAF nette. Les emprunts nouveaux demeurent, comme chaque année de la période, la principale modalité. Et les aides liées au Ségur apportent leur pierre à l'édifice.
En 2024, un tiers des hôpitaux publics a besoin de l'autorisation de son agence régionale de santé (ARS) pour emprunter, niveau en amélioration et inférieur aux années précédant la crise sanitaire. En revanche, ce besoin est beaucoup plus influencé par les difficultés d'exploitation des hôpitaux publics que par le passé.
Notes :
[1] Sur la base de l'étude de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) intitulée « Situation financière des établissements de santé en 2023 ; Secteurs public et privé non lucratif » et parue en janvier 2026.
[2] Sur la base de l'édition 2025 de l'ouvrage de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) intitulée « Les établissements de santé en 2023 » et parue en juillet 2025.
[3] Sur la base d'une conférence de presse organisée par la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP) en avril 2026.
[4] Les remboursements de capital courant correspondent à la totalité des remboursements de dette, hormis ceux comptabilisés en comptes 16449 (opérations afférentes à l'option de tirage sur ligne de trésorerie) et 166 (refinancement et renégociation de la dette). Les remboursements de dette consécutifs à des emprunts obligataires à court terme sont également exclus des remboursements de capital courant.
[5] Rapport intitulé « La compensation financière des revalorisations salariales et de l'inflation dans les établissements publics de santé entre 2020 et 2024 » réalisé en octobre 2025.
