La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

ÉDITORIAL-ÉVÈNEMENT

Ce qu'il faut retenir de la LFSS 2019 pour les établissements de santé et le secteur médico-social

Raoul TACHON

La LFSS pour 2019 a été adoptée définitivement par les députés le 3 décembre et a fait l'objet de la traditionnelle saisine du Conseil Constitutionnel par l'opposition. Moins traditionnellement, elle devra être modifiée pour tenir compte des annonces présidentielles du 10 décembre, sur les heures supplémentaires et la CSG en particulier.

Elle est la première loi de financement de la sécurité sociale adoptée dans le contexte du plan
« Ma santé 2022 » annoncé en septembre 2018. Quelques articles peuvent être considérés comme un début d'application de cette réforme.

Les principaux articles qui impactent les établissements sont les suivants :

L'article 7 prévoyait de dispenser les salariés de cotisations sur les heures complémentaires et supplémentaires à partir du 1er septembre 2019. L'exonération de cotisations patronales et de l'impôt sur le revenu n'était pas prévue. Le dispositif initial et donc sans doute le nouveau bénéficie à tous les salariés du privé et à ceux des trois fonctions publiques, dont la fonction publique hospitalière.

Suite aux annonces présidentielles, l'exonération des heures supplémentaires sera totale sur les cotisations sociales et l'impôt sur le revenu.

Selon les années, le nombre moyen d'heures supplémentaires rémunérées (et non récupérées) par agent dans la FPH est de l'ordre de 8 par an, un peu plus pour les soignants. Il s'agit d'une moyenne tous métiers confondus. Certaines professions sont plus concernées que d'autres : IBODE, IADE...L'impact sur le revenu de la plupart des agents devrait rester modeste.

Par ailleurs, pour les établissements privés, les dispositifs du CICE et du CITS sont remplacés par des exonérations de charges sociales (article 8)

Les articles 37, 38, 39 s'inscrivent dans le chapitre « Transformer le système de soins », qui est une première déclinaison des mesures du plan « Ma santé 2022 »

L'article 37 introduit la possibilité, à l'horizon 2020, d'une sanction financière d'au plus 0,5% des recettes annuelles d'assurance-maladie pour les établissements qui sont au-dessous du seuil minimal de résultats fixé pour certains indicateurs qualité. Par ailleurs, le financement dédié à la qualité passe à 300 m€ financé par redistribution des ressources actuelles et s'étend à la psychiatrie en 2021.

L'article 38 met en place, de façon progressive, un nouveau modèle de financement pour les pathologies chroniques.

L'objectif est de substituer à la tarification à l'acte un mode de financement forfaitaire incluant la prévention, l'éducation du patient, la coordination des soins. Pour certaines prises en charge, le financement des établissements de santé ne se ferait plus au GHS et à la consultation mais via un forfait annuel. La liste des activités concernées sera définie par arrêté, les premières devraient être le diabète et l'insuffisance rénale chronique.

Si l'aspect « coût » n'est pas le seul mis en avant, notons que le taux de progression des dépenses d'assurance-maladie pour la prise en charge du diabète a augmenté de 2,6% par an entre 2012 et 2015 et celui de la prise en charge de IRC de 2,9% par an, au-dessus donc de la progression de l'ONDAM. L'impact à moyen terme de cette mesure est toutefois bien incertain, tant sur le plan de sa mise en oeuvre par les établissements et la médecine de ville que sous l'angle macro-économique.

L'article 39 contient diverses mesures destinées à amplifier la portée du dispositif d'innovation du système de santé, dans la continuité de l'article 51 du PLFSS pour 2018.

Il prévoit notamment :

La possibilité pour un praticien, dans des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante, de réaliser une activité libérale en secteur 1 hors de l'établissement ou il est nommé ou d'exercer en libéral, toujours sans dépassements, au sein d'un centre de santé.

Il s'agit de favoriser l'exercice mixte « ville/hôpital » pour attirer les praticiens dans les zones déficitaires en offre de soins.

La possibilité pour une SISA (société interprofessionnelle de soins ambulatoires) d'adapter ses statuts pour permettre l'encaissement des rémunérations des activités de prise en charge sanitaire et médico-sociale de ses membres

Les maisons de santé conventionnées sont constituées en SISA et leur objet était limité à la mise en commun de moyens pour faciliter l'exercice de l'activité des professionnels ainsi qu'à l'exercice d'activités en communs limitativement énoncés (éducation thérapeutique, coopération entre professionnels). Cet article leur ouvre l'accès à de nouvelles activités dans le champ sanitaire et médico-social (pratiques avancées...)

La possibilité pour un GCS intégré dans une expérimentation de prise en charge coordonnée de redistribuer une rémunération à ses membres.

Le GCS a par nature un caractère non lucratif et ne peut distribuer de bénéfices à ses membres. Par dérogation, cet article permet la redistribution d'un intéressement collectif aux membres d'un GCS intégré dans une expérimentation de prise en charge coordonnée.

Articles à caractère financier concernant les établissements de santé

L'article 41 précise que le taux maximal applicable aux nouveaux emprunts consentis dans le cadre d'une sécurisation des emprunts structurés détenus par les hôpitaux est égal au taux de rendement des OAT de maturité la plus proche de la durée de vie moyenne initiale de l'emprunt structuré faisant l'objet de la renégociation, constaté à la date à laquelle celui-ci a été initialement consenti et majoré de 0,5%

Cet article, supprimé par le Sénat puis réintroduit par les députés vise à protéger la centaine d'hôpitaux qui portent encore 450 m€ d'encours de prêts « toxiques » d'une augmentation brutale des taux d'intérêt. Il s'agit pour la Ministre « de sortir d'une situation très insécurisante avant que le risque ne se réalise »

L'article 43 introduit à titre expérimental pour une durée de trois ans la facturation d'un forfait de réorientation des urgences par les SAU.

Il s'agit de désengorger les urgences et de valoriser l'orientation des patients vers une réponse adaptée à leur situation, qui peut bien souvent être une structure de ville ou d'une maison médicale de garde.1

L'article 44 renvoie à un décret pour préciser les modalités de récupération des sommes indument facturées par les établissements de santé au titre des activités pour lesquelles ils ne disposent pas d'autorisation.

Les établissements visés sont notamment ceux qui maintiennent une activité de cancérologie bien qu'étant en dessous des seuils minimum d'activité, pourtant fixés à un niveau très bas en France.

L'article 49 sur le renforcement de l'usage du numérique et le partage d'information oblige les éditeurs demandant une certification à faire évoluer leur logiciel en conformité avec les évolutions des critères de certification, sous réserve d'une pénalité pouvant aller jusqu'à 10% du CA hors taxes réalisé en France pour le ou les logiciels concernés.

Secteur médico-social

L'article 63 prévoit, à titre expérimental et pour 5 ans, que la tarification des établissements pour personnes handicapées qui relèvent à la fois des ARS et des départements - FAM, CAMSP...- peut être basculée sur l'une ou l'autre de ces autorités.

Cet article s'inscrit, timidement, dans la lignée des préconisations du rapport du Sénateur Mouiller d'octobre 2018 qui suggérait d'aller plus loin en supprimant les cofinancements de structures dans le secteur du handicap.

L'article 64 anticipe à 2021 et non 2023 la convergence tarifaire pour la section soins des EHPAD.

La tarification de la dotation soins au « GMPS » opposable au financeur depuis 2017 est généralement favorable aux EHPAD dont une majorité y trouve une augmentation de ses moyens. Pour ménager les finances publiques, l'impact en avait été lissé sur 7 ans. Les établissements dont le financement est inférieur à la cible bénéficieront donc deux ans avant la date prévue de la totalité du complément de ressources apporté par cette réforme.

Notes :

(1) Forfait de réorientation des urgences : quels impacts pour les structures saturées et pour celles en sous-activité ?Finances Hospitalières n° 130, décembre 2018

 

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