La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

ÉDITORIAL-ÉVÈNEMENT

Crise de l'hôpital : peut-on en sortir ?

 

Roland CASH

Les symptômes d'une crise de l'hôpital public sont nombreux et s'ils ne datent pas de la crise sanitaire, celle-ci n'a rien arrangé : fermetures subies de lits, postes vacants, explosion de l'intérim, absentéisme, démissions, engorgement croissant des services d'accueil des urgences, déficits chroniques, etc.

Ces différents éléments, très variables d'un territoire à l'autre, ont donné lieu à des réponses des pouvoirs publics. Même si elles ont été jugées insuffisantes par de nombreux acteurs hospitaliers, elles ont apporté un montant significatif de ressources nouvelles. Est-ce que ces mesures sont à même d'apporter des solutions sur le fond ? Il semble que non. Les difficultés sont liées aux trois niveaux du dispositif d'allocation des ressources :

L'ONDAM et les mécanismes macro-économiques gérés au plan national déterminent les ressources mises à disposition du système de santé et les « économies » demandées aux acteurs de soins. Premier problème : cet ONDAM a été (on peut l'affirmer maintenant) fixé à un niveau trop faible ces dix dernières années. L'une des conséquences importantes a été le gel de l'indice dans la fonction publique et des rémunérations faiblement évolutives[1]. Malheureusement, on peut craindre, au regard des dépenses engagées lors de la crise sanitaire (non financées), que l'ONDAM évolue peu dans les prochaines années.

Les mécanismes de financement constituent des méthodes de répartition des ressources entre établissements, dans un souci d'équité. Même si la T2A comprend des défauts réels (complexité, mauvaises concordances entre l'échelle des tarifs et l'échelle des coûts redressés...), ce n'est pas elle qui induit une pression sur les salaires ou qui multiplie les postes vacants. Quelles que soient les modalités de financement, si l'ONDAM augmente moins vite que les charges, surgit un problème. De fait, les projets de réforme tarifaire peuvent modifier les incitatifs mais n'apporteront pas de recettes nouvelles.

La répartition interne des budgets hospitaliers entre les services relève de l'administration hospitalière et sa gouvernance. Mais les pouvoirs publics interviennent sans cesse sur cette gouvernance, sans compter la panoplie des outils de planification qui contraint encore un peu plus les établissements. Les injonctions contradictoires sont nombreuses dans la recherche d'adéquation entre ressources, moyens de production et réponses aux demandes de soins.

Il serait temps, en vertu des enseignements de la crise, de donner davantage d'autonomie aux établissements, y compris dans leur façon d'organiser les unités de soins et dans leur politique de coopération, tout en simplifiant drastiquement les procédures auxquelles ils sont soumis.

Et surtout, les solutions résident en grande partie en dehors de l'hôpital. Depuis des décennies, l'hôpital est le déversoir de tous les dysfonctionnements d'amont : insuffisance de la prévention et de l'éducation à la santé, soins primaires insuffisamment organisés, absence de coordination des parcours, etc. Il conviendrait de faire porter les efforts prioritairement sur ces facteurs.

Notes :

[1] pour les salariés présents toute l'année chez le même employeur et avec la même quotité de travail, soit deux tiers des agents de la FPH, le salaire net moyen a été stable en 2018 et a augmenté de 0,4% en 2019, en euros constants.

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