La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

ÉDITORIAL-ÉVÈNEMENT

Crise sanitaire : il nous faut immédiatement adapter les modes de rémunération des producteurs de soins et d'accompagnement social et médico-social

 

Dr Alain SOMMER,

David CAUSSE,

Directeur pédagogique associé du MBA de directeur de structures de santé et de solidarité du Pôle Universitaire Léonard de Vinci

François JÉGARD,

Expert-comptable et commissaire aux comptes

Les autorités sanitaires ont logiquement demandé aux producteurs de soins et d'accompagnement social et médico social publics, privés ou libéraux (les opérateurs de santé) de modifier leurs pratiques et leurs activités pour traiter les patients présentant des complications liées au Covid-19 ou éviter d'accélérer l'extension de la pandémie.

Selon les spécialités et activités, cela peut donc entrainer un arrêt, une diminution, une transformation ou un accroissement d'activité. Ces évolutions, si elles devaient durer plus de deux semaines, ont des effets financiers majeurs. Sans adaptation des modes de rémunération, la capacité des opérateurs de santé à faire face aux besoins sera diminuée après la crise sanitaire par des faillites ou par une incapacité à assumer leur développement par des investissements. Cela est vrai pour tous les acteurs économiques, sauf que les opérateurs de santé sortiront d'une période durant laquelle les soins ou accompagnements non urgents n'auront pas été réalisés.

Il est indispensable d'assurer le financement satisfaisant des établissements et des professionnels de ces secteurs pendant la période de crise. Sans cela, une seconde crise suivra celle que nous vivons aujourd'hui.

La création dans l'urgence de nouveaux modes de rémunération est irréaliste. Au-delà de l'équilibre à moyen terme, le pilotage de la trésorerie devient le principal outil quotidien et de gestion financière.

Le recours au chômage partiel ou technique ne compense que très partiellement les charges de salaire des personnels en arrêt d'activité. Encore faut-il que celui-ci soit accepté et non limité à certaines entités.

Le report du paiement des charges sociales pourrait soulager temporairement la trésorerie, mais ne sera pas suffisant. La TVA collectée est due.

Le recours aux financements bancaires sera nécessaire. L'endettement ne financera pas des investissements mais des pertes d'exploitation. Prévoyons dès maintenant les modalités à venir de leur refinancement.

Le temps perdu ne se rattrape pas dans les services sanitaires, sociaux et médico-sociaux. L'adaptation du mode de rémunération des opérateurs de santé durant cette période semble la seule solution.

Quelles solutions rapides, frugales et fiables pourraient permettre d'adapter les modes de financement aux différentes situations ?

Trois étapes sont nécessaires pour passer la crise sans détruire les capacités des opérateurs de santé et sans coût additionne l majeur :

Assurer les recettes et la trésorerie de tous les acteurs concernés durant la durée de la crise

Certains établissements ou services et certains praticiens ont des volumes d'activité très sensiblement diminués ou seront mis à l'arrêt.

Les opérateurs de santé risquent de cesser leurs activités s'ils ne reçoivent à temps des fonds en quantité suffisante. Les processus de facturation et d'encaissement sont perturbés par les impacts organisationnels de la crise sanitaire. La liquidité est vitale en matière de santé. Une partie des charges de la sous-activité (chômage partiel) peut et doit être prise en charge par l'Etat.

Les recettes d'activités doivent pouvoir être mensualisées sur la base de l'activité de référence la plus représentative (le mois identique de l'année précédente par exemple). Elles doivent être versées dans des délais très brefs, a minima pour fin Mars, fin Avril et fin Mai. Les régularisations comptables s'opéreront après la sortie de crise et pourront être validées par les Commissaires aux comptes ou les experts-comptables des établissements et activités.

Faire face aux besoins en financement des établissements en croissance d'activité

Les établissements qui connaissent des « dépenses supplémentaires » auront des besoins en financement additionnels et en trésorerie.

L'accroissement de la demande en soins ou d'accompagnement social et médico-social impose notamment de transformer des postes pourvus de respirateurs en lits de réanimation.

De même, certains lits de chirurgie ou de soins de suite et de réadaptation seront transformés en lits de médecine, pour organiser le dégagement de patients Covid-free au bénéfice de patients Covid.

La possibilité de modification immédiate du codage des unités médicales des lits transformés est indispensable : le droit des autorisations des activités de soins ne s'y oppose pas.

Les journées d'hospitalisation ou de certains accompagnements médico-sociaux auront des charges en soin plus importantes, y compris dans les EHPAD, pour éviter les transferts vers les hôpitaux chaque fois que possible.

Le tarif des journées de réanimation devrait être ajusté pour refléter la charge en soins réelle, tout comme les dotations soins des EHPAD. La rémunération des journées de réanimation devrait se faire en accroissant ces tarifs en fonction de l'activité réalisée.

Les systèmes d'information pourront-ils être adaptés assez rapidement ? Faut-il recourir à un dispositif plus simple de majoration forfaitaire immédiate de 20 %, quitte à ajuster les comptes après le mois de Mai sur la base de justificatifs, par exemple pour les heures supplémentaires?

Enfin la réorganisation temporaire des services administratifs par du télétravail, du fait des absences et obligations de confinement ne doit pas se faire aux dépens de l'intégrité des flux. La séparation des fonctions entre comptables et payeurs doit être maintenue. La gestion des accès aux systèmes d'information, les sécurités informatiques et les mots de passe doivent être renforcés.

Régulariser en sortie de crise

La régularisation des mois de crise devrait être réalisée sur les comptes à fin décembre 2020.

Qu'il y ait ou non report partiel de l'activité après la crise, l'enjeu aujourd'hui est de faire vivre les producteurs de soins ou d'accompagnement. Pour les opérateurs de santé, les soins non réalisés et non rémunérés ne sont que très peu compensés par des accroissements d'activité ultérieurs. Le montant des charges fixes est bien trop élevé pour tous les opérateurs de santé.

Les solutions préconisées pourraient-elles générer des excédents de gestion pour certains opérateurs de santé? Avec le désordre actuel, aucun système de rémunération temporaire ne pourra compenser les pertes d'exploitation réelles. Le montant des coûts cachés non pris en charge dépassera toujours celui des versements indemnitaires.

Pour éviter tout phénomène marginal de « passager clandestin », et permettre ainsi l'engagement rapide de mesures puissantes, l'Etat, l'Assurance Maladie ou les Conseils Départementaux pourraient paramétrer l'aide d'urgence sur la stabilité du volume d'activité et la compensation des résultats d'exploitation de l'année 2020 liées à la crise. Cela est particulièrement critique pour les opérateurs qui ne sont pas statutairement immunisés contre la cessation des paiements.

 

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