Ce plan d'ensemble¹ couvre aussi bien le secteur de ville que le secteur hospitalier et s'appuie sur les travaux menés par le HCAAM (avis et rapport du 24 mai 2018) ainsi que sur les rapports émanant des chantiers mis en place en début d'année :

Adapter les formations aux enjeux du système de santé

Transformer les conditions d'exercice des métiers dans la communauté hospitalière

Modes de financement et de régulation

Repenser l'organisation territoriale des soins

Inscrire la qualité et la pertinence au coeur des organisations et
des pratiques

Accélérer le virage numérique

Cette transformation s'articule « autour de 3 engagements prioritaires :

Placer le patient au coeur du système et faire de la qualité de sa prise en charge la boussole de la réforme

Organiser l'articulation entre médecine de ville, médico-social et hôpital pour mieux répondre aux besoins de soins en proximité

Repenser les métiers et la formation des professionnels de santé ».²

Ces différents travaux aboutissent à plus de 50 mesures, sur lesquelles Finances Hospitalières aura l'occasion de revenir dans de prochains numéros, les plus emblématiques en matière d'organisation des soins et de financement étant
les suivantes.

En médecine libérale, le message est clair : « l'exercice isolé doit disparaître en 2022 ». Les praticiens sont incités à s'engager quasi systématiquement dans un exercice collectif, au sein d'une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), un centre de santé, une équipe de soins primaires, et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ont vocation à se généraliser. Il est prévu d'en déployer 1000 à l'horizon 2022 (déjà 200 seraient en activité ou en projet), pour mailler le territoire national. Une négociation conventionnelle sera engagée dès 2019 pour donner un cadre pérenne de financement à ces CPTS. Cette organisation libérale de proximité (couvrant entre 20?000 et 100?000 habitants) se verra confier des missions prioritaires : garantie d'accès à un médecin traitant, accès rapide aux consultations de spécialistes, prise en charge des soins non programmés avec la réponse aux urgences de ville non vitales jusqu'à 20 heures, actions de prévention, maintien à domicile des personnes âgées polypathologiques...

En matière de soins non programmés, signalons aussi le projet de forfait de réorientation versé aux services d'urgence pour réorienter les patients vers la médecine de ville, une maison médicale de garde ou une consultation hospitalière.

Les médecins de ville devraient aussi bénéficier du déploiement de 4000 assistants médicaux lorsqu'ils exercent en groupe, s'inscrivent dans un exercice coordonné ou une CPTS et s'engagent sur un bénéfice mesurable pour la population en matière d'accès aux soins (augmentation de la patientèle, réduction des délais de rendez-vous...) ; le but est de libérer du temps médical et de permettre aux médecins de se concentrer sur les soins, ces assistants pouvant assurer des tâches comme : accueil des patients, recueil des données, vérification de l'état vaccinal ou de dépistage, mise à jour des dossiers, gestion de l'aval de la consultation...

Concernant le secteur hospitalier, une clarification de la logique de gradation des soins sera engagée, autour de trois catégories d'établissements : soins de proximité (médecine, gériatrie, réadaptation...), soins spécialisés (chirurgie, maternité...) et soins ultra-spécialisés ou plateaux techniques de pointe (greffes, maladies rares...). Les CHU feront l'objet de mesures particulières annoncées en fin d'année.

Concernant les hôpitaux de proximité, une procédure spécifique de labellisation sera mise en place, dès 2020, avec l'objectif de reconnaissance de 500 à 600 établissements d'ici 2022, qui assureront des missions hospitalières de proximité : médecine polyvalente, soins aux personnes âgées, soins de suite et de réadaptation, suivi des maladies chroniques les plus fréquentes, consultations avancées de spécialités, consultations non programmées, et devront disposer d'un plateau technique de biologie et d'imagerie ouvert aux professionnels de ville, d'équipes mobiles de soins (en particulier en gériatrie) et d'équipements en télémédecine. Parmi les objectifs, figurent le développement de l'exercice mixte ville/hôpital, la participation des représentants des CPTS à la commission médicale d'établissement et au conseil de surveillance. Un modèle de financement sera élaboré pour ces missions.

Cette évolution sera accompagnée d'une réforme du régime des autorisations des activités de soins, en s'appuyant sur des seuils d'activité quand cela est pertinent au regard des enjeux de qualité et de sécurité des soins. Elle se fera en plusieurs phases et aboutira dès 2020 sur de nouvelles normes pour certaines activités particulièrement structurantes pour les territoires, notamment les services d'urgence, les maternités, les services de réanimation, l'imagerie et la chirurgie.

Dans chaque territoire, cette réorganisation collective devra s'inscrire dans un projet de santé, formalisé par contrat. Les ARS et l'assurance-maladie « pourront conditionner l'attribution de financements et d'autorisation d'activités de soins à l'existence de ces projets ».

Des financements forfaitaires seraient mis en place pour les pathologies chroniques « pour inciter les professionnels et les structures à développer les actions de prévention, d'éducation du patient et à assurer la fonction de coordination des soins nécessaires à une prise en charge de qualité ». Il est même question de créer dès 2019 des forfaits pour la prise en charge hospitalières du diabète et de l'insuffisance rénale chronique. « Ces financements seront élargis à partir de 2020 à d'autres pathologies et cette démarche inclura par la suite la prise en charge en ville en vue d'une meilleure coordination ville-hôpital. » On pourra observer que les questions de faisabilité ne sont pas encore évoquées dans les documents disponibles.

Parallèlement, des indicateurs de résultats de soins et de parcours de soins seront mis en place, sur les parcours présentant le plus d'enjeux en santé publique. La mesure de la satisfaction des patients sera étendue et systématisée.

En matière de qualité, en outre, une dotation de 300 millions d'euros sera allouée aux établissements hospitaliers (contre 60 actuellement pour le programme IFAQ).

Enfin, il est mis beaucoup d'ambition sur l'utilisation des outils numériques avec en particulier la création d'un espace de santé numérique individuel et personnalisable pour chaque usager et la généralisation de la e-prescription.

Notes :

(1) « Ma santé 2022, Un engagement collectif », Dossier de presse, 18/09/2018, téléchargeable sur le site du Ministère de la Santé.

(2) Sur les aspect Ressources humaines et organisation; voir Santé RH d'Octobre 2018 " Ma santé 2022 : quels impacts pour les hôpitaux ?" par Manon Quillévéré.