La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

GESTION FINANCIÈRE

Gestion hospitalière en période de pandémie : Quels enseignements pour les responsables financiers ?

Propos recueillis par

Hélène BARON-BUAL

et Pol NOLET

GRANT THORNTON

L'année 2020 constitue une parenthèse étonnante dans l'exercice de la gestion financière au sein du monde hospitalier. Elle marque à la fois l'implosion (temporaire ?) des carcans d'un système d'organisation, elle appelle à des réformes en profondeur et suscite de nouvelles interrogations sur les fondamentaux de la gestion financière de l'hôpital pour 2021. Sélection des principaux témoignages exprimés entre octobre et décembre derniers lors de la 8ème conférence annuelle Santé & Finances de Grant Thornton.

Entre implosion des carcans et incertitude financière

Camille Dumas, Directeur Financier des HCL - Hôpitaux de Lyon, coordinateur de la réunion des Directeurs Financiers de CHU, le déclare sans détour : « le Covida profondément modifié l'approche financière de la gestion hospitalière. La nécessité de faire face à l'immédiat, le besoin absolu de financer l'urgence, ont provoqué une révolution de nature existentielle pour les directions financières ».

La garantie de ressources devenant primordiale, le surcoût devient une donnée de gestion, au-delà des montants, voire de la pertinence économique de l'achat. « C'est une inversion totale du référentiel, poursuit Camille Dumas... Le sujet n'est pas de réduire la dépense, mais de financer cet excédent de dépenses, sachant que les moyens propres de l'hôpital à cet instant ne permettront pas de couvrir la charge nouvelle ».

Bertrand Jeanmougin, Directeur des Finances du CHU de Strasbourg s'inquiète : « la crise sanitaire du COVID a provoqué un bouleversement radical du cadre budgétaire et financier de beaucoup d'établissements publics de santé, créant un effet de ciseau, avec une progression significative des charges (qui restent partiellement compensées à ce jour) et une grande incertitude au niveau des produits. Si les produits de l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) font heureusement l'objet d'une sécurisation au moyen du dispositif MGA (Minimum Garanti d'Activité), il n'en va pas de même pour les recettes de titre 2 (tickets modérateurs H&E, forfaits hospitaliers, etc.) et de titre 3 (régime particulier) à la charge des organismes complémentaires et des patients. On observe également une baisse très significative des recettes liées à la prise en charge des patients étrangers, traditionnellement importantes dans les CHU qui disposent de filières d'excellence réputées au niveau international et a fortiori ceux situés en position transfrontalière ».

Rémi Casalis, Directeur Financier du CH de Valenciennes, ajoute : « la situation financière des établissements de santé pour l'année 2020 s'annonce en réalité particulièrement délicate ! » il est difficile d'évaluer exactement les effets financiers de la pandémie, mais on peut raisonnablement considérer qu'à ce stade, une partie insuffisante des crédits promis a été versée ».

Etablir des prévisions ?

Durant cette crise du Covid, les dispositifs mis en place depuis la T2A en 2004, l'EPRD en 2006, imposant à l'hôpital public d'anticiper ses activités et ses recettes, de couvrir ses charges, de développer des stratégies, ... ont été temporairement mis entre parenthèses.

Vincent Kauffmann, Directeur du CH Dron (Tourcoing), considère que « la construction d'une prévision financière pour 2021 constitue, pour l'heure, une inconnue. Etablir une prévision de recettes et d'activités fiable et sincère pour 2021, et a fortiori un EPRD, est impossible. Elle ne peut constituer un sujet de préoccupation à l'heure actuelle même si à un moment donné, il nous faudra évidemment faire l'état des lieux et le bilan économique de cette crise au niveau de chaque établissement. Le coût global de cette période n'apparaîtra que tardivement ».

En fait, poursuit Camille Dumas, « en matière de construction de l'EPRD, il faut bien le reconnaître, nous sommes dans le syndrome de la page blanche. Nous vivons au jour le jour. Nous sommes passés d'un excès de maîtrise à un excès d'incertitude. En gestion opérationnelle, un EPRD en janvier est-il encore justifié ? Le Covid a fragilisé durablement la stabilité financière de l'hôpital, qu'il s'agisse de son mode de gestion ou de ses équilibres à long terme ». 

D'autant que, poursuit Bertrand Jeanmougin, « le MGA se base sur le réalisé T2A M12 2019 auquel n'a été rajouté que l'effet tarif prévu à l'ONDAM 2020 (+0,2%), mais sans tenir compte de l'effet volume initialement prévu ». De fait, dans les projections budgétaires annuelles pour l'EPRD, il est tenu en compte de l'effet conjugué tarifs et volumes. Ce levier ne s'est pas réalisé en 2020.

C'est également vrai pour le PGFP : nous sommes passés d'un PGFP comportant des règles et des variables, à un PGFP ne comportant plus que des hypothèses : « l'enjeu n'est pas d'établir des prévisions mais de proposer des hypothèses plausibles, dans un environnement qui reste aversif aux incertitudes », répond Camille Dumas. 

Ne pas casser la dynamique de la gestion financière volontariste de l'hôpital

Une des grandes incertitudes porte sur les aides programmées pour le futur, sur la nécessité de les adapter aux réalités de chaque établissement et surtout le souci de ne pas casser la dynamique financière des établissements. La nature et la portée des aides, calculées sur une base rétrospective de l'activité de l'année précédente, pénalise les établissements les plus volontaristes, notamment ceux qui avaient prévu ou mis en place des investissements sur l'année 2020, et qui pouvaient légitimement projeter une hausse d'activité, et donc espérer des recettes nouvelles. 

Rémi Casalis : « c'est toute la dynamique des investissements de l'hôpital qui s'en trouve bouleversée. Les établissements les plus volontaristes sont doublement frappés : d'une part, les montants qui leur sont accordés sont évalués sur base des forfaits 2019 et notamment sur des forfaits amortis, et d'autre part ils ne bénéficieront pas des forfaits à plein tarif applicables pour de nouvelles activités. En outre, si la garantie a permis de compenser les pertes d'activités sur les services de médecine et de chirurgie, il ne faut pas sous-estimer que dans certains domaines, l'activité en 2020 a été plus intense durant la crise qu'au cours la période de référence 2019, notamment en réanimation »

D'autre part, ajoute Bertrand Jeanmougin, « pour beaucoup d'établissements, la crise du COVID s'est traduite par l'impossibilité de poursuivre la mise en oeuvre des plans de retour à l'équilibre et la recherche d'actions d'efficience. A l'appel des pouvoirs publics, la mobilisation extrême des moyens hospitaliers « quoi qu'il en coûte » n'a évidemment pas permis d'engager ces actions, fortement questionnées par les communautés hospitalières dès avant le déclanchement de la crise sanitaire ».

Dotation globale, T2A, ONDAM

Au sein des établissements, la dotation globale serait-elle de nature à casser la dynamique du pilotage financier et du contrôle de gestion, devenus moins motivants dès lors que les recettes sont déconnectées de l'activité et des efforts fournis par chacun ?

« Il faut éviter les pièges de la dotation globale !... rappelle Jean-Pierre Dewitte, ancien Directeur Général du CHU de Poitiers, ... certes, la réforme du financement de l'hôpital était déjà dessinée avant le Covid, mais cette période aura été le révélateur des insuffisances. Regardons comment ont stagné les dotations des structures de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation restées sous dotation globale. »

Au-delà d'une évolution du mode de financement, la T2A avait, lors de son lancement, constitué une rupture sur la logique même de l'organisation hospitalière, et les plans de reprise de l'activité souffriront de la disparition de l'incitation financière à l'activité que représente, malgré ses défauts, la T2A.

D'autant, ajoute Bertrand Jeanmougin, « que la réforme semblait devoir englober une logique davantage axée sur les parcours de soins, une logique de financement à la qualité, une modification des modalités de financement des urgences et de la psychiatrie, le début de la réforme des tarifs journaliers de prestation. Qu'en est-il réellement pour 2021 ? Il faudra attendre l'adoption définitive de la LFSS pour identifier les mesures qui seront retenues. ».

Driss Bennis, Directeur de la Stratégie financière au CHU de Nîmes, suggère « qu'il serait juste et nécessaire de prévoir, pour le présent ou pour l'avenir, des ajustements aux dispositifs mis en place, lesquels permettraient de conjuguer une sécurisation des recettes et une incitation au développement des activités. La garantie de financement pourrait être rendue modulable, par un dispositif de sortie « sur mesure » lorsque l'activité réelle dépasse l'activité équivalente aux recettes garanties »

Dans ces cas précis, certains proposent de rebasculer en financement par la T2A. Ce serait un mécanisme incitatif pour les établissements, après les phases aigües de l'épidémie, pour relancer leur activité, notamment en ce qui concerne ceux qui ont mis en place des plans volontaristes de relance en fin de pandémie. La construction des tarifs sur la base de coûts moyens est certes un encouragement à l'alignement sur les meilleurs standards organisationnels, mais elle reflète bien une réalité de terrain : si certains établissements y arrivent, pourquoi pas d'autres ?

Driss Bennis poursuit : ce n'est pas la T2A qui a conduit à une gestion financière malthusienne au sein de l'hôpital public, mais bien les taux d'évolution de l'ONDAM fixés année après année dans le cadre plus global de la maîtrise des déficits publics à l'échelle nationale et européenne. »

Et Cécile Chevance, Directrice du pôle Finances à la FHF, de conclure : « l'évolution des modes de financement du système de santé ne peut se limiter à la seule évolution du financement des hôpitaux publics, déjà fortement forfaitisé. Une rénovation profonde du pilotage de l'ONDAM est nécessaire afin de passer d'une régulation comptable annuelle voire infra-annuelle à un pilotage pluriannuel et médicalisé fondé sur des objectifs de santé publique ».

Dans un contexte de prolongation du Covid, 2021 sera déterminante pour la gestion hospitalière.

Nous pensions que l'année 2020 serait une parenthèse. Il devient de plus en plus évident que 2021 restera une année délicate pour les finances hospitalières. Elle nécessitera une gestion prudente des dépenses et une coopération renforcée entre les services administratifs et le corps médical.

L'épidémie se prolongera probablement durant une bonne partie de l'année 2021, avec un degré d'intensité inconnu à ce jour. Quelle qu'en soit la gravité, l'hôpital dans son activité et son fonctionnement ne connaitra pas, on peut le craindre, de retour à la normale avant 2022.

Les qualités de stratège des dirigeants seront d'autant plus nécessaires que le terrain n'est pas balisé ; et ils ne pourront plus s'appuyer sur les stéréotypes de gestion et les automatismes classiques. Dans un environnement incertain, les gestionnaires, libérés en partie des carcans, pourront pleinement exprimer leur savoir-faire. L'exercice consiste à minimiser les risques et saisir les opportunités.

Les gestionnaires hospitaliers devront focaliser leurs efforts sur la maitrise des dépenses, dans la mesure où les prévisions de recettes et de financements sont délicates à envisager dans un contexte de grande incertitude d'activités. 2021 doit être l'année du retour vers une gestion serrée et prudente des dépenses, telle que les responsables financiers l'ont toujours pratiquée.

« Selon toute vraisemblance, craint Bertrand Jeanmougin, la logique de régulation ne sera pas abandonnée et les établissements publics de santé devront s'y conformer, à l'instar des autres services publics. Comme tous les ans, le PLFSS 2021 intègre un plan d'économies de grande ampleur. Dans ce contexte, la question qui se pose est bien celle du financement pérenne des effets coûts qui ont découlé de la crise sanitaire ; je pense évidemment à l'impact sur la masse salariale des EPS de l'ensemble des mesures décidées à l'issue du Ségur de la Santé, de l'ordre de +8 à +10% en base ».

L'année 2020 ne peut être qu'une exception, et l'augmentation limitée de l'ONDAM (de l'ordre de 5%) pour 2021 en est un premier indice assez évident : comment avec cette progression de l'ONDAM de 5% les établissements pourraient-ils absorber ces seules charges de personnel, toutes autres choses restant égales par ailleurs ? On peut craindre que la décision de revalorisation des salaires hospitaliers se traduise in fine par une contrainte financière sur l'hôpital. « Il serait pourtant inconcevable que cette augmentation salariale soit liée à une mesure d'économie équivalente sur le terrain : mieux rémunérer le personnel, à condition qu'il y en ait moins ? », s'interroge Rémi Casalis. 

L'excellence de la gestion hospitalière sera donc déterminante en 2021. De son succès dépendront les équilibres des années à venir. En 2020, la plupart des décisions s'inscrivaient sous l'influence d'un contexte d'urgence imposé par le Covid. Laisser 2021 se dérouler selon le même schéma que 2020 serait une erreur.

Et Camille Dumas de conclure : « les contraintes budgétaires reviendront et les réflexes de rigidité seront de nouveau la règle. Peu de choses, probablement, bougeront. Cela remet en cause la capacité de l'Etat à repenser ses processus. L'Etat sait faire face durant une période dérogatoire, il ne sait pas initier une simplification à plus long terme. Il ouvre les vannes, et puis il les referme et revient à une logique antérieure, comme si rien ne s'était passé. Les hôpitaux sont dans une nouvelle logique de fonctionnement, mais doivent composer avec les règles d'un système rigide »

Le Covid ne constitue pas un obstacle à la certification des comptes des établissements

« Sur le plan technique, confirme Bertrand Jeanmougin, les établissements n'ont pas rencontré de problèmes majeurs pour la certification des comptes 2019, et malgré ces contraintes inédites, il convient de souligner la grande qualité du travail effectué ».

Le Covid a bouleversé le modus operandi d'un métier aussi réglementé que celui de commissaire aux comptes. Toutefois, l'expérience de la première vague de Covid a montré que la pandémie n'empêche nullement les commissaires aux comptes de mener leurs diligences, ... et les équipes internes d'y consacrer la collaboration nécessaire. En cette période de confinement, l'expérience acquise de la « télécollaboration » a permis aux commissaires aux comptes de créer durablement un mode opératoire à distance, respectueux de leur déontologie, dont ils mesurent et partagent le bénéfice avec leurs clients. C'est également lors de ces situations complexes que l'audit s'avère le plus utile, que l'échange avec le commissaire aux comptes s'inscrit comme un véritable partenariat au service de l'hôpital.

Les clés du succès dans de telles circonstances pour assurer le suivi conforme de l'avancement des missions, est la mise en place d'un calendrier précis et des points de contact réguliers.

« Les travaux ont été grandement facilités par le délai supplémentaire accordé par la réglementation, ajoute Bertrand Jeanmougin, et la certification des comptes de l'année 2020, sur le strict plan technique, ne devrait pas engendrer d'autres difficultés. »

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