La restructuration du parc hospitalier public se fait à bas bruit, entre fusions d'établissements (7 ou 8 par an) et adaptation - lente - du périmètre d'action des GHT. Si l'action de ceux-ci pendant la crise sanitaire semble avoir été plutôt saluée, il est trop tôt pour mesurer un éventuel impact de la crise sanitaire sur la structuration de l'offre publique.

Pendant ce temps, la restructuration/concentration du parc hospitalier privé se poursuit à un rythme accéléré malgré ou peut-être grâce à la crise sanitaire.

Elle prend la forme soit d'acquisitions de petits groupes par de plus gros, soit de ventes « à l'unité » de groupe à groupe pour constituer des pôles régionaux cohérents ou encore obéir aux injonctions de l'autorité de la concurrence qui s'inquiète de voir un établissement privé réaliser plus de 50% de l'activité d'une CMD sur un territoire.

L'année 2020 aura vu la réalisation de pas moins de 12 opérations majeures de croissance externe dans le secteur privé, soit plus qu'en 2018 et 2019 réunis. La dernière en date est la reprise du groupe C2S (17 cliniques) par le groupe Elsan qui s'affirme désormais comme le premier opérateur privé devant Ramsay avec un parc de 137 établissements sur les 999 cliniques privées recensées. Au passage, son actionnaire de référence, le fonds CVC capital cède sa participation à un autre fonds, KKR.

Entre 2018 et 2020, 20% des capacités d'accueil des cliniques privées, ou 23 000 lits, ont ainsi changé de mains. Les transactions se font sur des multiples élevés de marge brute (EBITDA retraité des impacts du covid), de l'ordre de 12 contre 8 à 9 il y a quelques années.

Ce dynamisme est poussé par les jeux d'acquisitions/reventes des fonds d'investissements qui sont devenus ultra présents depuis le milieu des années 2000 et dont l'horizon de placement est court, de l'ordre de 4 à 6 ans. Sur les 12 premiers groupes français, seuls deux ne sont ni côtés en bourse, ni contrôlés par des fonds et restent la propriété des familles fondatrices.

En ce début 2021, quatre opérateurs - Elsan, Ramsay, Korian et Orpéa - contrôlent désormais 48% du parc de cliniques privées, aucun d'entre eux ne réalisant moins de 2mds€ de chiffre d'affaires. Les suivants immédiats, Vivalto avec 760 m€ de CA pour 40 cliniques, et Almaviva avec 434 m€ de CA pour 36 établissements, disposent d'actionnaires solides et sortent de leurs régions d'origine pour réaliser des acquisitions sur toute la France.

La crise a mis en valeur les impacts positifs de cette course à la taille : mutualisation des équipes médicales de libéraux, prêts de personnel intra-groupe et entre établissements parfois éloignés (première vague), puissance de feux en matière d'approvisionnement, capacité à « upgrader » rapidement les lits de surveillance continue dont les cliniques sont abondamment pourvues .

Cette frénésie d'acquisitions par des investisseurs financiers sur fonds de hausse des valorisations peut aussi interroger alors que les marges de ces établissements ont été largement sauvées en 2020 par les mécanismes de garantie de financement et de couverture des surcoûts financés sur fonds publics.