L'hôpital public constitue, en France, un des plus anciens « laboratoire » de la mise en place d'un calcul de coûts dans une organisation publique. Dès la loi Debré (1958), les hôpitaux publics ont dû se familiariser avec la planification budgétaire pour laquelle le coût de la journée d'hospitalisation constituait un indicateur, déjà essentiel. Puis sont venus dans les années 1980-1990 le PMSI et finalement la tarification à l'activité (T2A) à partir de 2004.

Aujourd'hui, les gestionnaires hospitaliers publics sont incités par leur tutelle (ARS) et la philosophie gestionnaire qu'elle porte à améliorer l'efficience de leurs structures et à développer leur pilotage stratégique. Pour cela, ils peuvent s'appuyer sur les outils de contrôle de gestion qui sont prescrits par la comptabilité analytique hospitalière (CAH). L'ambition, clairement affichée, est de doter les établissements d'un outil de pilotage stratégique et d'un support au dialogue de gestion afin d'améliorer leur efficience.

Les outils de gestion au sens large sont construits sur la base de représentations du fonctionnement des organisations au sein desquelles ils sont implantés. Ces représentations elles-mêmes s'intègrent à une vision générale du fonctionnement de la société dans laquelle s'insèrent ces organisations. De ce fait le pilotage d'organisations allogènes (service public) avec les outils du modèle dominant (économie de marché) est problématique sur le long terme. L'instrumentation de gestion qui leur est proposée, les pousse insensiblement vers le modèle dominant. Pour conserver et exploiter leur originalité, les organisations hospitalières publiques doivent se doter d'une lecture critique des outils de gestion standard et investir dans le développement de variantes spécifiques capables de contribuer à un pilotage en cohérence avec la vision que le pays a de son système de santé public.

Au sein de la CAH la T2A ne doit pas être vue seulement comme l'addition d'un outil de calcul économique permettant à la direction de se construire une nouvelle vision de la formation du résultat de l'établissement. La T2A et son support, le calcul du coût des GHS doit également être appréhendée comme une étape historiquement datée dans la transformation des organisations de santé et à ce titre comme support et objet d'un apprentissage organisationnel.

Pour cela, la solution est dans le développement du dialogue et des analyses conjointes aux différents groupes concernés au sein de l'organisation. Il s'agit dans notre contexte de faire expliciter par les médecins, les non médicaux et les administratifs leurs présupposés par rapport aux concepts économiques et aux notions de coût et de marge tout spécialement. L'objectivation et le dialogue doivent permettre aux acteurs de surmonter les freins à l'innovation de gestion. Sans cette innovation au sein des établissement, il n'y a aucun mécanisme d'apprentissage national. Mécanisme essentiel à l'explicitation de l'articulation entre la production de connaissances et la production de valeur pour la société.