La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

ÉDITORIAL-ÉVÈNEMENT

L'explosion de l'ONDAM rend sa réforme inévitable

 

Henri ESTRAT

Les dépenses de l'ONDAM ont été fortement impactées par la crise sanitaire. Leur progression entraînera un difficile retour à la trajectoire initiale de 2.3% par an sans une réforme de sa structure.

Les dépenses nécessaires au soutien du niveau de vie des ménages et à la préservation de leur santé ainsi que l'effondrement des recettes inhérent à la baisse de l'activité des entreprises ont entraîné un déficit historique de la Sécurité sociale en 2020 de 38.9 Md€.[1]

Au cours d'une année ayant connu des fluctuations économiques d'une ampleur inédite, le PIB a diminué de 8,3 % en moyenne annuelle en 2020, selon la première estimation des comptes trimestriels. Dans ce contexte, les comptes de la Sécurité sociale ont enregistré une forte régression de leurs recettes et concomitamment une envolée des dépenses pour soutenir le revenu des ménages et maintenir en survie les entreprises directement impactées dans leur activité par les mesures de confinement.

La crise sanitaire a eu un effet très contrasté selon les branches, avec une dégradation relativement modérée pour les branches famille (4.5 Mds€) et AT-MP (1.5 Mds€), un déficit extrêmement élevé pour la branche maladie (23.7 Mds€) et une situation intermédiaire pour la branche vieillesse (6.1 Mds€) et pour le FSV (1.2 Mds€).

D'après les prévisions, cette différenciation demeurerait en 2021 : les branches AT-MP et famille reviendraient à l'équilibre dès 2021, alors que la branche vieillesse verrait son déficit se creuser légèrement en 2021, et que le solde de la branche maladie demeurerait très dégradé, même si son déficit devait se réduire. Ces prévisions sont entachées de nombreuses incertitudes, notamment par l'étendue temporelle du prolongement de la politique sanitaire restrictive en fonction des indicateurs sur la persistance de la contamination et des tensions sur les services de réanimation des hôpitaux.

Compte tenu de l'origine des recettes de la Sécurité sociale, assises principalement sur les cotisations sociales liées à l'évolution de la masse salariale et à l'activité économique, l'intensité du desserrement des contraintes sur l'activité économique joueront un rôle primordial en 2021. Les autres recettes, comme les prélèvements sociaux des travailleurs indépendants, la CSG et les taxes sur les alcools et le tabac seront liés à l'intensité des restrictions qui subsisteront en 2021.

Sur le plus long terme, le gouvernement, n'envisage pas un retour à l'équilibre, notamment pour les régimes maladie et vieillesse. La capacité de rebond de certains secteurs économiques et la fin des mesures restrictives à l'activité pourraient cependant permettre de dégager plus de recettes que prévu dans le cadre de la LFSS 2021.

La croissance française pourrait être stimulée par les plans de relance des USA, de l'Europe et de la Chine mais tempérée par les effets du Brexit. Le plan de relance français de 100 Md€ sur trois ans, pour produire un effet maximum suppose une application immédiate et complète, or celui-ci ne comporte ni mécanisme d'encouragement aux ménages de soutenir l'économie en « épongeant » le surcroît d'épargne lié au confinement, ni une aide substantielle aux investissements aux entreprises. Il comporte trois volets :

30 Mds€ pour la transition écologique, dont 11 Mds€ pour le redéploiement du fret ferroviaire, des petites lignes et trains de nuit, un plan vélo, et le développement des transports en commun, 7 Mds€ pour la rénovation énergétique des bâtiments et l'équipement des ménages en énergie décarbonées, 9 Mds€ au soutien des entreprises innovant en matière de transition énergétique et 1.2 Mds€ pour la biodiversité et la transition agricole ;

35 Mds€ pour le soutien à la compétitivité des entreprises, dont 10 Mds€ de baisse d'impôts à la production, 7 Mds€ de réduction de la contribution sur la valeur ajoutée des entreprises et des impôts fonciers, 11 Mds€ sur le programme d'investissement d'avenir, 3 Mds€ de soutien aux fonds propres des entreprises via des prêts participatifs une garanties par l'Etat et le soutien à la transition numérique des TPE et PME, 1 Md€ de subventions de l'Etat pour le développement industriel du territoire ;

35 Mds€ pour renforcer la cohérence sociale et territoriale, dont 14.1 Mds€ pour l'emploi des jeunes, les primes à l'embauche de jeunes en alternance, les contrats d'insertion, un bouclier anti-chômage déployé vers l'activité à temps partiel de longue durée et un renforcement du FNE-Formation axé sur les secteurs d'avenir, 5.2 Mds€ pour le soutien des investissements des collectivités locales, 6sMds€ pour le plan Ségur de la santé, 3 Mds€ pour la recherche, 0.2 Mds€ pour le plan pauvreté et anti-exclusion, 0.35 Mds€ pour la rénovation des ponts et 5Md€ non divulgués.

Ces mesures sont très hétérogènes ; on additionne des mesures immédiates ou effectives en 2022 à des mesures anciennes boostées, des baisses d'impôts pérennes et des garanties d'emprunt avec des dotations en capital et des crédits budgétaires voire même des sommes non encore allouées.

S'agissant des dépenses sociales, le Ségur de la Santé s'organise autour de quatre «?piliers?» : transformer les métiers et revaloriser ceux qui soignent, définir une nouvelle politique d'investissement et de financement au service des soins, simplifier radicalement les organisations et le quotidien des équipes, fédérer les acteurs de la santé dans les territoires au service des usagers.

En terme financier, il se déploie en 8.2 Mds€ de revalorisation salariales, 6 Mds€ d'investissement dont 2.5 Mds€ pour les hôpitaux, 1.5 Mds€ pour les EHPAD et 2 Mds€ pour le numérique ainsi que 13 Mds€ de reprises de dettes des hôpitaux récupérées par la CADES. Parallèlement 7 500 soignants devraient être recrutés sur les postes ouverts et 7 500 sur des créations de poste.

En 2021 le plan de relance sera limité à 36 Mds€ (investissements écologiques, baisse des impôts à la production, activités partielles, développement du numérique et prime à l'embauche et apprentissage).

De l'efficacité du plan de relance dépendra la hausse des recettes de la sécurité sociale qui devront faire face à une progression des dépenses de l'ONDAM.

La LFSS 2021 intègre les conclusions des accords de Ségur de juillet 2020 : 8,8 Mds€ pour la revalorisation des traitements des personnels des établissements de santé et des EHPAD pour la période 2020-2023. Pour la seule année 2021, ce coût représente 6.63 Mds€ (1.24 Mds€ en 2020) pour 973 616 agents des trois fonctions publiques (dont 78.6% des établissements de santé).

La revalorisation de l'ONDAM intègre les investissements du plan Ségur soit 6 Mds€ d'ici 2025 se répartissant en :

2.5 Mds€ d'investissements immobiliers (500 M€ en 2021) ;

2.1 Mds€ d'équipements du secteur médico-social (300 M€ ciblés sur la vétusté et 100 M€ sur le numérique en 2021) ;

1.4 Mds€ sur le numérique.

L'allocation des crédits de ce plan d'investissement sera effectuée par la création d'un fonds transversal pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS), issu de l'actuel fonds pour la modernisation des établissements de santés publics et privé (FMESPP). Il sera également créé un Conseil national d'investissement en santé (CNIS), chargé de fixer les orientations générales pour l'investissement, de proposer des critères de répartition d'enveloppes financières entre les régions et de dialoguer avec les ARS. Il devra également étudier avec les ARS les projets hospitaliers les plus complexes ou d'un montant supérieur à 150 millions d'euros hors taxe.[2]

La LFSS 2021 prévoit 4.3 Mds€ pour financer les mesures de lutte contre le COVID, soit 57% de baisse par rapport à celle de l'enveloppe de 2020 (10.1Md€) qui se répartissent en :

2 Mds€ au sein de l'ODAM, soins de ville, vers l'achat et la réalisation de tests ;

1.5 Mds€ pour couvrir la campagne de vaccination ;

0.7 Mds€ pour la fourniture de masques pour les personnes vulnérables ou cas contacts ;

0.1 Mds€ pour la mission Covid de Santé publique France.

Le volet de l'amélioration de l'organisation du système de santé concerne la prise en charge des personnes âgées, le recours accru à la télémédecine et la lutte contre les inégalités d'accès aux soins. (395 M€ sont inclus dans l'ONDAM 2021 et 245 M€ en 2020).

La loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l'autonomie prévoit la création d'une 5ième branche « Autonomie » inclus dans l'ONDAM en 2024 (2.1 Md€).

Afin de contenir la progression tendancielle des dépenses, la LFSS retient les priorités en matière de réduction de dépenses définies en LFSS 2020 , même si les objectifs sont minorés  :

Mesures de régulation retenues dans la construction de l'ONDAM 2021

Pour la Cour des comptes et le Sénat, ces mesures ne sont que le prolongement des mesures d'économies faites antérieurement à la crise sanitaire et ne contiennent pas les mesures structurelles qui permettraient de réajuster les dépenses de santé pour briser la croissance de l'endettement public. La dette sociale devenant très forte, le gouvernement a d'ores et déjà décidé de prolonger l'existence de la CRDS jusqu'en 2033.

Selon le Sénat, ces mesures d'atténuation de dépenses peuvent apparaître insuffisantes s'agissant notamment de l'indemnisation des arrêts de travail ou de la lutte contre la fraude.

Les indemnités journalières ont représenté un coût de 7,4 milliards d'euros pour la branche-maladie (hors congés de maternité) et 2,9 milliards d'euros pour la branche AT/MP en 2017. La proportion d'assurés ayant bénéficié d'un arrêt de travail, le nombre moyen d'arrêts par assuré et la durée moyenne des arrêts de travail sont en augmentation. Dans ces conditions, la progression annuelle de ces dépenses dépasse le rythme de progression de l'ONDAM et l'évolution de la masse salariale plafonnée à 1,8 SMIC qui constitue l'assiette de calcul des indemnités journalières.

En dépit de ces chiffres, aucune suite n'a été donnée au rapport de la mission Bérard-Oustric-Seiller de février 2019 ou à celui de la Cour des comptes en 2019. Ces deux documents mettaient en avant des possibilités d'économies notamment :

la mise en place d'un jour de carence dit d'ordre public, ne pouvant être compensé financièrement, pour tous les salariés de l'assurance-maladie ;

la forfaitisation de l'indemnité journalière versée par les caisses de sécurité sociale, qui serait plafonnée à 0,7 SMIC pour tous les salariés, le complément versé par l'employeur devant alors être modulé pour atteindre 90 % du salaire ;

une révision des règles de contrôle avec possibilité de convocation de l'assuré au cabinet du médecin conseil ;

le renforcement de l'information à l'égard des médecins prescripteurs ;

un suivi personnalisé de la pratique de prescription ;

la menace de de conventionnement en cas d'excès de la délivrance d'arrêt de travail ;

le report sur les employeurs de 20 % du coût de l'indemnisation des arrêts de moins de six mois ;

une plus grande rigueur dans le calcul des indemnités, ces erreurs de calcul dépassent les 400 millions.

En ce concerne la fraude, elle atteindrait près de 771 M€ selon la Cour des comptes, soit une augmentation de 162% depuis 2010 (dont 1.8millions de cartes vitales en surnombre), auquel il convient d'ajouter la fraude aux prélèvements sociaux (environ 8Md€).

Par ailleurs, on doit s'interroger sur les mesures qui ne relèvent pas expressément de l'assurance-maladie. La réforme de l'ONDAM pourrait clarifier ce qui relève des mesures devant être prises en charge par l'État et par la sécurité sociale. Par exemple, le choix de mettre à la charge des administrations de sécurité sociale des dépenses afférentes à la politique de prévention (dépenses liées à la lutte contre la Covid par exemple), qui relève par principe du domaine de l'État, pourrait être remis en cause.

Pour ce qui concerne les hôpitaux, le vieillissement de la population et l'évolution des pathologies obligent à reconsidérer le mode de financement. Les personnels soignants dénoncent régulièrement l'inadéquation des moyens au regard des exigences et des règles de gestion axées vers la rentabilité et un financement pas adapté. La T2A, dans un contexte de baisse des tarifs des GHM pour contenir les dépenses de santé et le déficit de la Sécurité sociale a conduit les hôpitaux à augmenter le nombre d'actes sans qu'ils aient les moyens humains pour garantir la qualité des soins. Aussi dans le cadre du plan Ma Santé 2022 est-il prévu de faire cohabiter la T2A avec cinq modalités de financement :

paiement au suivi du patient, en particulier pour les maladies chroniques (diabète, maladies rénales, etc.) ;

paiement à la qualité et à la pertinence ;

paiement pour la restructuration de service ;

paiement groupé à la séquence de soins pour favoriser la coopération des acteurs ;

part de paiement à l'acte et aux séjours.

Cette nouvelle tarification ne peut qu'avoir des conséquences sur la fixation de l'ONDAM et notamment du sous-objectif « Etablissements de santé ». Les propositions du HCAAM visent à plus de transparence, d'équité et de visibilité dans la gestion de l'ONDAM et à l'inscrire dans une réflexion stratégique et prospective sur la dépense de santé. Dans cet esprit, il convient de rendre plus transparentes les hypothèses de calcul du taux tendanciel des dépenses qui fonde le niveau des économies à réaliser. Depuis le rapport Briet, pour préserver le respect de l'ONDAM, il a été institué une réserve initiale de 0.3% sur les dotations relevant de l'ONDAM, mais il serait équitable que cette réserve en début d'exercice, retenue sur les établissements de santé ne serve pas seule à réaliser l'objectif global. Depuis 2018, les taux d'activité progressant fortement pour pallier à la baisse des tarifs, il a été institué un coefficient prudentiel sur les tarifs. Ces sommes réservées servent à la réalisation de l'objectif global même si le sous objectif « Etablissement de santé » est sous exécuté. La refondation de l'ONDAM devra veiller à une répartition plus équitable de l'effort en recherchant un mécanisme réel de participation des soins de ville. Cette répartition non équitable de l'effort ne peut se prolonger sans effet néfaste sur le pilotage des établissements de santé d'autant que, si ces réserves sont partiellement redistribuées, elles le sont en fin d'année ce qui fragilise la bonne anticipation des investissements.

Si les lois de programmation des finances publiques fixent une trajectoire à l'horizon de trois ans et si les PLFSS décrivent l'ONDAM sur quatre ans sa projection pluriannuelle demeure très formelle et peu documentée en l'absence d ' une analyse des facteurs d'évolution du tendanciel, de l'impact détaillé des mesures nouvelles et des mesures correctrices envisagées. Ce qui annihile tout pilotage fin de la dépense de santé, en fonction des priorités des politiques de santé retenues. Si le mode de régulation actuel permet de garantir le respect annuel par le biais notamment des réserves, il ne permet pas d'agir sur les déterminants de l'accroissement des volumes. A cela, selon la demande des fédérations hospitalières, une programmation triennale des tarifs donnerait plus de visibilité aux gestionnaires des établissements de santé.

Afin d'éviter que les dépenses d'investissement soit la variable d'ajustement, le financement de l'investissement courant hospitalier provenant en majorité des tarifs et donc de l'ONDAM, il serait souhaitable selon les recommandation de l'HCAAM de mettre en place des «  schémas d'investissements régionaux à 5 et 10 ans, coordonnant les prévisions d'investissements publics et privés, afin de disposer d'une vision cohérente éclairant les arbitrages des différents acteurs sur tel ou tel équipement  ».

Notes :

[1] Estimation provisoire

[2] Voir dans ce numéro l'article
« Du COPERMO au COPILO »

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