La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

ÉDITORIAL-ÉVÈNEMENT

L'impact sanitaire « hors-Covid » de la première vague de la Covid-19

 

Roland CASH

La première vague de la Covid-19 a eu un impact sanitaire direct, bien sûr, par le nombre de personnes infectées, mais aussi un impact indirect via l'annulation ou au mieux le report des interventions programmées considérées comme non urgentes. Ceci a été rapidement reconnu comme un vrai problème, voire un problème au moins aussi important que la pathologie infectieuse. Nous n'en connaîtrons les conséquences complètes que dans plusieurs mois et années, mais d'ores-et-déjà, le maximum est fait lors de la deuxième vague pour éviter des annulations d'intervention et de consultation[1], surtout que des patients reportés une première fois en mars devaient être pris en charge à l'automne.

Que peut-on déjà dire sur cette conséquence indirecte de l'épidémie ?

En avril dernier, d'après la CNAM, une baisse de 31% du nombre de consultations a été constatée pour les généralistes, par rapport à avril 2019. Pour les spécialistes, le repli a atteint 56%. Et ceci malgré les possibilités de recourir à la téléconsultation (y compris par téléphone en cas de difficulté d'accès au numérique). Le premier confinement a également entraîné une baisse des examens permettant notamment de dépister des cancers : au 13 septembre, la diminution de l'utilisation de produits à visée diagnostique est significative : -250 000 préparations pour la coloscopie, -500 000 injections pour les produits iodés pour scanner, -280 000 utilisations de produits de contraste pour les IRM[2]. Un recul d'au moins 10% est également noté pour l'instauration de traitements pour de nouveaux malades pour les statines, le furosémide, les antiagrégants plaquettaires, les anticoagulants. Les traitements contre la dégénérescence maculaire liée à l'âge ont chuté de 75 000 doses. La vaccination accuse aussi un fort déficit sur la période de six mois : vaccins antitétanique (-620 000 doses), anti-HPV (-150 000 doses), ROR (-130 000 doses) ; le retard paraît impossible à combler en 2020. Par contre, la consommation d'anxiolytiques et d'hypnotiques a fortement augmenté.

Etaient en jeu dans ces évolutions aussi bien les comportements d'auto-censure des patients que les difficultés pour les professionnels de santé d'organiser l'accès aux soins dans de bonnes conditions de sécurité.

En hospitalisation, la FHF a réalisé une estimation d'impact[3] en utilisant la base PMSI nationale à fin août à la date du 16/11/2020. Par rapport à 2019, l'activité de chirurgie a diminué de 58% pendant la période de confinement (jusqu'à 80% pour la chirurgie ambulatoire) et de 21% dans la période post-confinement, sans rattrapage l'été. Ont par exemple été touchés : cataractes (déficit de 190 000 interventions sur 300 000) ; coloscopies diagnostiques (déficit de 140 000 actes sur 240 000) ; transplantations d'organes, en particulier les transplantations rénales (déficit de 750 interventions sur 1200), cette activité ayant mis du temps à reprendre en post-confinement. C'est particulièrement grave dans ce domaine car, autant une intervention pour cataracte peut être reportée de quelques mois sans difficulté, autant pour la transplantation, il n'y a pas de récupération possible ; les organes non prélevés sont définitivement perdus.

Ont aussi été notées des diminutions de nombre de séjours pour accident vasculaire cérébral (-5 500 entre le 16 mars et le 30 août) et infarctus du myocarde (-4 000) ; les causes sont diverses, mais on ne peut s'empêcher de mettre cette donnée en rapport avec l'augmentation du nombre de décès subits pré-hospitaliers observée par exemple en Ile-de-France[4].

L'étude conclut que ces « retards de diagnostics doublés de retards de traitements font craindre une dégradation très importante à venir des indicateurs de morbidité/mortalité ». Dans le domaine du cancer, l'Institut Gustave Roussy estime ainsi que les retards de soins liés à la première vague pourraient induire entre 4 000 et 8 000 morts supplémentaires à l'horizon de 5 ans[5] . Il est en effet démontré qu'un retard de prise en charge, ne serait-ce que de 4 semaines, conduit à une hausse de la mortalité pour une majorité de localisations tumorales[6].

Les craintes les plus vives sont exprimées aussi dans le domaine de la santé mentale.

Ainsi, même si les professionnels souhaitaient ne pas être placés dans une situation de tri des patients, il y a bien eu des choix, jugés nécessaires devant l'urgence de la situation. Tous les malades n'ont pas pu être soignés. Le comité consultatif national d'éthique, face à cette question de la priorisation, a indiqué[7] qu'une « situation exceptionnelle ne doit pas conduire à une éthique d'exception ». Mais cela y ressemble fort.

Notes :

[1] Voir le communiqué de presse du ministère de la Santé du 17 novembre 2020 Préserver les capacités hospitalières et assurer la continuité des soins : des recommandations aux professionnels face à la Covid-19 - Ministère des Solidarités et de la Santé (solidarites-sante.gouv.fr)

[2] A. Weill et coll. Usage des médicaments de ville en France durant l'épidémie de la Covid-19 - point de situation jusqu'au 13 septembre 2020. EPI-PHARE ANSM-CNAM, Octobre 2020

[3] S. Finkel, F. Séguret, C. Meunier. Estimation de l'impact de la 1ère vague de l'épidémie de Covid-19 sur l'activité hors Covid en France, FHF, novembre 2020 [les auteurs soulignent que ces données devront être confirmées lorsque la base PMSI 2020 sera consolidée]

[4] E. Marijon et al. Out-of-hospital cardiac arrest during the COVID-19 pandemic in Paris, France: a population-based, observational study. Lancet 2020, 5:E437-E443

[5] A. Bardet et al. A microsimulation model to assess the impact of SARS-CoV-2 on cancer outcomes, healthcare organization and economic burden. ESMO 2020

[6] T.P. Hanna et al. Mortality due to cancer treatment delay : systematic review and meta-analysis. BMJ 2020 ;371

[7] Enjeux éthiques de la prise en charge et de l'accès aux soins pour tous en situation de forte tension liée à l'épidémie de Covid-19, CCNE, Réponse à la saisine du ministre des solidarités et de la santé, novembre 2020

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