La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

ÉDITORIAL-ÉVÈNEMENT

La réforme tarifaire impossible ? Le cas des EHPAD publics et la réforme du financement des soins et de la dépendance

Raoul TACHON

Alors qu'il n'y a plus de secrétaire d'Etat aux personnes âgées pour la première fois depuis 1981, le secteur des EHPAD n'a jamais autant fait parler de lui. Tandis que le GIR moyen pondéré (GMP) des structures passait de 680 à 722 entre 2010 et 2016, et le pathos moyen pondéré (PMP) de 180 à 211 dans le même temps, les ratios d'effectifs diminuaient de 0,65 à 0,63, bien loin des objectifs du Plan de Solidarité Grand Age, qui visait 0,8 lorsqu'il a été lancé il y a désormais plus de 10 ans. C'est dans ce contexte qu'intervient une réforme tarifaire dont les prémisses datent de la LFSS pour 2009, qui posait le principe du passage d'une tarification " à la dépense " à une tarification " à la ressource " pour les dotations soins et dépendance qui constituent environ 35 à 40% des recettes d'un établissement.

Dans le premier système, le gestionnaire fait valider tous les ans ses dépenses prévisionnelles par les " autorités de tarification et de contrôle " que sont l'ARS (pour les soins) et le Conseil Départemental (pour la dépendance). Dans le second système, les moyens sont attribués à travers des équations tarifaires nationales dont les paramètres (GMP, PMP) changent pour chaque établissement mais sont validés par le financeur qui attribue les moyens...

Ce changement de paradigme aboutit à ne plus prendre en compte les particularités de chaque établissement (architecture pavillonnaire consommatrice de moyens, ancienneté et rémunération du personnel, écarts de pratique en matière de soins et de nursing...) pour mettre en avant la notion de convergence. Par la force des choses, comme toute réforme tarifaire, le nouveau dispositif fait des gagnants et des perdants.

Les gagnants sont à rechercher du côté des EHPAD privés- le Synerpa est plutôt favorable à la réforme- qui y voient la confirmation qu'ils étaient historiquement sous-dotés. Les perdants sont à rechercher du côté des EHPAD publics, ce qui a poussé la FHF à s'offrir une campagne de presse de grande ampleur sur le sujet en novembre. La CNSA a objectivé les conséquences de cette réforme dont l'impact net sur la dépendance (solde entre les sommes supplémentaires perçues par les " sous-dotés " et les restitutions de crédits des " sur-dotés ") est estimé à -65,6 M€ pour les EHPAD publics tandis que les EHPAD privés lucratifs recevraient 104,8 M€ et que l'impact serait neutre pour le secteur associatif. Pour les soins, la réforme est globalement favorable aux trois secteurs, mais les EHPAD publics surdotés, moins nombreux que les sous-dotés devraient néanmoins rendre 19,3 M€ ; les bénéficiaires se partageraient 185,1 M€. Au total, la convergence à la hausse sur les deux sections tarifaires serait de 244,8 M€ pour les EHPAD publics, tandis que la convergence à la baisse serait de 144,6 M€. Il s'agit bien entendu de la moyenne pour tout le secteur et pour toute la période de montée en régime de la réforme. L'EHPAD auquel on demandera de restituer 100 k€ sur un budget déjà difficile à tenir avec des effectifs insuffisants aura du mal à se consoler de l'équilibre globalement favorable présenté ci-dessus.

Ce mélodrame, qui agite le secteur des EHPAD depuis le début de l'année, illustre la difficulté de changer les modèles tarifaires à moyens quasi constants alors que les établissements subissent déjà une austérité tarifaire depuis plusieurs années et sont devenus hyper-sensibles à la moindre évolution à la baisse de leurs ressources.


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