La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

ÉDITORIAL-ÉVÈNEMENT

Les mesures d'urgence pour assurer la continuité du financement et du fonctionnement des établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux pendant la période de crise sanitaire

 

Jean-Claude DELNATTE

Des mesures d'urgence visant à assurer la continuité du financement et du fonctionnement des établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux pendant la période de crise sanitaire provoquée par l'épidémie de COVID 19 ont été décidées ou sont annoncées par les pouvoirs publics. Plusieurs d'entre-elles figurent dans les ordonnances prises sur la base de la loi n° 2020-290 du 23 mars 2020 d'urgence pour faire face à l'épidémie de COVID-19 [1] , qui, en son article 11- I -1°, habilite le Gouvernement à prendre toutes mesures relevant du domaine de la loi afin notamment «  de faire face aux conséquences économiques, financières et sociales de la propagation de l'épidémie de COVID-19 et aux conséquences des mesures prises pour limiter cette propagation, et notamment afin de prévenir et limiter la cessation d'activité des personnes physiques et morales exerçant une activité économique et des associations ainsi que ses incidences sur l'emploi. »

Les adaptations des règles d'organisation et de fonctionnement des établissements sociaux et médico-sociaux

L'ordonnance n° 2020-313 du 25 mars 2020 relative aux adaptations des règles d'organisation et de fonctionnement des établissements sociaux et médico-sociaux[2] vise à assouplir leurs conditions d'autorisation, de fonctionnement et de financement.

Concernant plus particulièrement les aspects financiers, le IV de l'article 1 er prévoit qu'en cas de sous-activité ou de fermeture temporaire résultant de l'épidémie de COVID-19, le niveau de financement des établissements et services mentionnés au I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles (CASF) n'est pas modifié. Pour la partie de financement de ces établissements qui ne relève pas de dotation ou de forfait global, la facturation est établie à terme mensuel échu sur la base de l'activité prévisionnelle, sans tenir compte de la sous-activité ou des fermetures temporaires résultant de l'épidémie.

Les délais prévus dans les procédures administratives, budgétaires ou comptables relevant des droits et obligations des établissements sociaux et médico-sociaux, expirant à compter du 12 mars 2020 et jusqu'à la date de cessation de l'état d'urgence sanitaire déclaré par l'article 4 de la loi du 23 mars 2020 susvisée, le cas échéant prolongé dans les conditions prévues par cet article, sont prorogés d'un délai supplémentaire de quatre mois.

Ces dispositions sont applicables à compter du 12 mars 2020 et jusqu'à la date de cessation de l'état d'urgence sanitaire, le cas échéant prolongé dans les conditions prévues par cet article. Les mesures prises en application de ces mêmes dispositions prennent fin trois mois au plus tard après la même date.

En outre, par dérogation aux dispositions des articles L. 313-12 IV ter , L. 313-12-2 et L. 314-2 du CASF, il n'est pas procédé en 2021 à la modulation des financements en fonction de l'activité constatée en 2020 et cette disposition entre en vigueur au 1 er janvier 2021.

Enfin, le V de l'article 1 er dispose que par dérogation à l'article L. 243-4 du CASF, en cas de réduction ou de fermeture d'activité résultant de l'épidémie de COVID-19, l'écart de financement entre le niveau en résultant et le niveau antérieur de la rémunération garantie des travailleurs handicapés est compensé par les aides au poste versées par l'Etat.

La garantie de financement des établissements de santé

L'ordonnance n° 2020-309 du 25 mars 2020 relative à la garantie de financement des établissements de santé [3] institue un dispositif de garantie minimale des recettes pendant toute la période au cours de laquelle ces établissements peuvent faire face à une baisse de l'activité programmée, en raison notamment de la déprogrammation de certaines activités demandée par la puissance publique, alors que leurs charges sont accrues du fait de leur participation à la lutte contre l'épidémie. Il s'agit également de sécuriser le financement des établissements en première ligne de l'épidémie qui ne seraient pas en mesure de remonter en temps réel les informations nécessaires à la valorisation de leur activité.

L'article 1 er de cette ordonnance prévoit que pendant une période d'au moins trois mois et qui ne peut excéder un an, se terminant au plus tard en 2021, les établissements de santé bénéficient, par dérogation aux articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale (CSS), d'une garantie de financement pour faire face à l'épidémie de COVID-19. Le niveau mensuel de cette garantie est déterminé en tenant compte du volume d'activité et des recettes perçues antérieurement par l'établissement, notamment au titre de ses activités. Pendant la période concernée, lorsque les recettes issues de leur activité sont inférieures au montant du niveau de cette garantie pour une période d'un mois, les établissements reçoivent un complément de recettes leur permettant d'atteindre ce niveau.

Le dispositif de garantie s'adresse à tous les établissements de santé et s'applique à ceux dont le financement est ajusté en fonction de l'activité : tarification à l'activité dans le champ MCO pour l'ensemble des établissements et activités de SSR et de psychiatrie financées en prix de journée pour les établissements privés sous objectif quantifié national (OQN). En ce qui concerne les activités de SSR, de psychiatrie et de soins de longue durée dont les ressources proviennent de dotations il a été considéré que leur mode de financement permettait déjà une adaptation aux circonstances exceptionnelles.

Les modalités de mise en oeuvre de la garantie prévue par l'ordonnance n° 2020-309 sont définies par arrêté ministériel.[4]

Les autres mesures d'urgence à caractère financier en faveur des établissements de santé

A la demande de la fédération hospitalière de France (FHF) la direction générale de l'organisation des soins (DGOS) a fait connaître en date du 24 mars 2020 [5] les mesures prises ou envisagées portant sur la sécurisation de la trésorerie et des recettes des établissements publics de santé (EPS) et sur la simplification et l'aménagement des obligations administratives, comptables et fiscales auxquelles sont tenus ces établissements. En outre, le ministre des solidarités et de la santé a annoncé le 22 avril 2020 [6] plusieurs décisions d'allocation de ressources exceptionnelles.

Le codage et la transmission des données d'activité

La DGOS indique que le codage et les transmissions de données d'activité se poursuivent dans la mesure du possible. Le recollement entre garantie plancher et activité réelle sera réalisé dans la mesure du possible au fur et à mesure des envois de données par les établissements. Aucun ajustement à la baisse ne sera réalisé. Afin de tenir compte des difficultés actuelles rencontrées en matière de codage et de facturation, les dates butoirs d'envoi de données PMSI seront assouplies. L'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) précise à ce sujet que les délais prévus par l'arrêté PMSI pour la transmission M2 de 2020 des données PMSI pour l'ensemble des champs (MCO, SSR, HAD et Psychiatrie) sont assouplis afin de permettre de s'adapter aux nouvelles contraintes, ces données pouvant être transmises par les établissements quand ils seront en capacité de le faire. Des instructions complémentaires sont attendues.

Par ailleurs, l'ATIH a mis en ligne sur son site les consignes de codage des séjours liés au COVID 19 ainsi qu'une notice informant les établissements du champ MCO des objectifs et des modalités des remontées accélérées, à des fins épidémiologiques, des données du PMSI en application de l'arrêté du 21 avril 2020[7]

Les allocations de ressources

Dans son communiqué du 22 avril 2020, le ministère des solidarités et de la santé annonce qu'u ne première enveloppe exceptionnelle d'urgence de 377M€ va être allouée aux établissements de santé en vue d' alléger dès à présent les tensions que les dépenses spécifiques liées au COVID-19 font déjà peser sur les régions et les établissements des territoires actuellement les plus exposés. Ces crédits s'ajoutent à ceux prévus en loi de financement de la sécurité sociale pour 2020. Il est précisé que l es moyens alloués aux établissements seront réévalués et renforcés en tant que de besoin tout au long de la campagne budgétaire.

Le ministre a également décidé d'accélérer les versements prévus pour 2020 dans le cadre de la première circulaire budgétaire 2020 dont les éléments ont été communiqués aux agences régionales de santé (ARS).

Le communiqué ministériel indique, en outre, que 246 M€ de crédits à destination des établissements en grandes difficultés financières ont été délégués et les crédits de l'enveloppe « qualité » pour 2020, soit 400M€ au total , seront versés intégralement dès le début de la campagne budgétaire et non par douzièmes mensuels comme cela était prévu.

Enfin, les établissements de psychiatrie et de SSR, également mobilisés auprès des établissements de court séjour dans la lutte contre l'épidémie , recevront 176M€ de crédits supplémentaires pérennes en dotation annuelle de financement.

La DGOS ne prévoit pas pour le moment d'autoriser le report de charges sociales et fiscales du fait de la mise en place d'une garantie plancher en matière de recettes d'activité et la possibilité d'avances CPAM.

La DGOS envisage la mise en place d'une plate-forme de saisie des surcoûts sur le site de l'ATIH et prévoit d'engager des travaux avec la FHF afin d'en dresser la liste.

Comme annoncé par la DGOS, l'article 2 de l'ordonnance n° 2020-428 du 15 avril 2020 portant diverses dispositions sociales pour faire face à l'épidémie de COVID-19[8] permet de déroger à plusieurs dispositions légales concernant, pour les EPS, l'obligation de certification des comptes et le caractère limitatif des crédits budgétaires, et pour l'ensemble des établissements de santé, les règles de prescription en matière de facturation des soins à l'assurance maladie.

La dispense de certification des comptes

Le I de l'article 2 de l'ordonnance n° 2020-428 prévoit que les EPS soumis à l'obligation de faire certifier leurs comptes peuvent, à leur initiative, en être dispensés pour l'exercice 2019. Dans ce cas, il est prévu la mise en place, selon des modalités fixées par décret, d'un dispositif adapté d'audit de leurs comptes afin de préparer la certification de l'exercice 2020.

La dérogation au caractère limitatif des crédits budgétaires

Selon les dispositions du II de l'article précité, pour l'exercice 2020 et par dérogation aux dispositions de l'article L. 6145-4 et du 4° de l'article L. 6145-8 du code de la santé publique (CSP), le directeur de l'EPS peut engager, liquider et mandater toute dépense nécessaire au fonctionnement de l'établissement, entre le 12 mars 2020 et la date de cessation de l'état d'urgence sanitaire déclaré par l'article 4 de la loi du 23 mars 2020 susvisée, le cas échéant prolongé dans les conditions prévues par cet article. Dans le cas où les dépenses mandatées dépasseraient le montant des crédits prévus à l'état des prévisions des recettes et des dépenses (EPRD) pour les chapitres dont les crédits présentent un caractère limitatif, le directeur de l'établissement en informe l'agence régionale de santé (ARS) dans un délai maximal d'un mois après le mandatement de la dépense. Dans le délai d'un mois suivant la date de cessation de l'état d'urgence sanitaire, le cas échéant prolongé, ces opérations sont régularisées par l'adoption, soit de l'EPRD, soit d'une décision modificatrice.

La prorogation de la durée de prescription de l'action pour le paiement des prestations de l'assurance maladie

Enfin le III de l'article précité dispose que, lorsqu'un établissement de santé bénéficie d'une garantie de financement en application de l'article 1 er de l'ordonnance n° 2020-309 du 25 mars 2020 précité, il est dérogé aux dispositions de l'article L. 162-25 du CSS selon lesquelles l'action des établissements de santé pour le paiement des prestations de l'assurance maladie se prescrit par un an à compter de la date de fin de séjour hospitalier ou, pour les consultations et actes externes, à compter de la date de réalisation de l'acte. La durée de prescription est prorogée jusqu'au 31 décembre 2020 pour les actions en paiement par l'assurance maladie des prestations réalisées au cours de l'année 2019, et jusqu'au 31 décembre 2021 pour les prestations réalisées au cours de l'année 2020.

Les mesures à caractère financier attendues ou envisagées

Afin de compenser la perte de recettes de titre 2, La FHF a demandé une prise en charge à 100% par l'assurance maladie obligatoire et la mise en place d'un dispositif visant à mettre à contribution les mutuelles. La DGOS répond qu'elle a bien identifié le sujet, qu'elle n'écarte pas une couverture par dotation et prévoit d'engager des discussions avec les organismes de couverture complémentaire sur ce point.

D'autres mesures, envisagées par la DGOS, pourraient être prises concernant :

La clôture des comptes 2019 qui serait reportée à fin septembre 2020 et la tenue des instances reportée à fin octobre.

Le contenu du rapport financier, qui pourrait être allégé et réduit aux onglets automatisés par Hélios.

Les calendriers de production de certaines données (SAE / RTC / PIRAMIG...).

La suspension des délais en cours dans les instructions EPRD, PRE...

Les autres mesures de portée générale destinées à assurer la continuité du fonctionnement des établissements

Deux ordonnances, qui ne visent pas expressément les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux, intéressent leur fonctionnement administratif et apportent d'ores et déjà une réponse à certains points ci-dessus évoqués.

La prorogation des délais échus pendant la période d'urgence sanitaire 

L'article 7 de l'ordonnance n° 2020-306 du 25 mars 2020 relative à la prorogation des délais échus pendant la période d'urgence sanitaire[9] prévoit que les délais à l'issue desquels une décision, un accord ou un avis d'une administration de l'Etat, d'une collectivité territoriale, d'un établissement public administratif, ainsi que d'un organisme et personne de droit public et de droit privé chargés d'une mission de service public administratif, y compris d'un organisme de sécurité sociale, peut ou doit intervenir ou est acquis implicitement et qui n'ont pas expiré avant le 12 mars 2020 sont, à cette date, suspendus jusqu'à l'expiration d'un délai d'un mois à compter de la date de cessation de l'état d'urgence sanitaire déclaré, et le cas échéant prorogé. Cet article précise que le point de départ des délais de même nature qui auraient dû commencer à courir pendant la période d'urgence interviendra à l'achèvement de celle-ci.

L'article 9 de cette ordonnance ouvre néanmoins deux catégories d'exception au principe de suspension de ces délais ; d'une part, un décret pourra fixer les catégories d'actes, de procédures et d'obligations pour lesquels, pour des motifs de protection des intérêts fondamentaux de la Nation, de sécurité, de protection de la santé, de la salubrité publique, de préservation de l'environnement et de protection de l'enfance et de la jeunesse, le cours des délais reprend et , d'autre part, pour les mêmes motifs, un décret peut, pour un acte, une procédure ou une obligation, fixer une date de reprise des délais à condition d'en informer les personnes concernées.

Les adaptations du droit applicable au fonctionnement des établissements publics

L'ordonnance n° 2020-347 du 27 mars 2020 adaptant le droit applicable au fonctionnement des établissements publics et des instances collégiales administratives pendant l'état d'urgence sanitaire[10]:

d'une part, autorise les organes collégiaux de tous les établissements publics, quel que soit leur statut, des groupements d'intérêt public, des autorités administratives indépendantes, des autorités publiques indépendantes, d'autres organismes publics, des organismes privés chargés d'une mission de service public administratif et des commissions et autres instances collégiales administratives de recourir à des réunions dématérialisées ou à la visioconférence.

d'autre part, permet de déroger aux règles de répartition des compétences en vigueur au sein de certains de ces organismes afin de garantir la continuité de leur fonctionnement. En particulier, les organes délibérants de ces organismes pourront décider de transférer certaines de leurs compétences au profit des organes exécutifs. Les compétences en matière d'exercice du pouvoir de sanction par les autorités administratives ou publiques indépendantes ne pourront cependant pas être déléguées.

Cette ordonnance fixe enfin des règles destinées à assurer la continuité des organes délibérants ou exécutifs de certains organismes.

L'article 1 er définit le champ d'application temporel des mesures qu'il comporte en leur donnant une portée rétroactive au 12 mars 2020, compte tenu du fait que certains organismes ont anticipé la possibilité de recourir à la visioconférence ou à des procédures dématérialisées exclusivement écrites. Il prévoit que ces mesures cessent de s'appliquer un mois après la fin de la période d'état d'urgence sanitaire.

L'article 2 étend le champ des personnes pouvant bénéficier des dispositions de l'ordonnance n° 2014-1329 du 6 novembre 2014 qui fixe les modalités d'organisation des délibérations à distance des instances administratives à caractère collégial, par l'utilisation des technologies de la communication par voie électronique. Ces dispositions s'appliquent désormais aux instances de délibération des établissements publics, quel que soit leur statut, y compris les établissements «sui generis» tels que la Caisse des dépôts et consignations, des groupements d'intérêt public, de toutes les autorités administratives indépendantes, de la Banque de France, des organismes de droit privé chargés d'une mission de service public administratif, des commissions et de toute instance collégiale administrative ayant vocation à adopter des avis ou des décisions, à l'exception des organes délibérants des collectivités territoriales et de leurs groupements.

L'article 3 autorise les instances de délibération de tout établissement public, groupement d'intérêt public, organisme de sécurité sociale ou organisme chargé de la gestion d'un service public administratif, à déléguer certains de leurs pouvoirs à l'organe exécutif, qui peut être le président directeur général, le directeur général ou toute personne exerçant des fonctions comparables. Les compétences ainsi transférées ne pourront l'être qu'en raison de l'urgence qui pourrait s'attacher à l'intervention des mesures qu'elles permettront de prendre. Le titulaire de la délégation doit en outre rendre compte au conseil d'administration ou à l'organe délibérant des mesures prises. En cas d'impossibilité avérée de tenir les réunions du conseil d'administration ou de l'organe délibérant, y compris de manière dématérialisée, le président ou un autre membre le représentant peut en exercer les compétences afin d'adopter des mesures présentant un caractère d'urgence, jusqu'à ce que le conseil d'administration ou l'organe délibérant puisse à nouveau se réunir. Le président de ces organismes ou le membre le représentant devra, par tout moyen, informer l'autorité de tutelle et les membres de l'instance collégiale de la mise en oeuvre de cette faculté et lui en rendre compte lorsqu'il pourra à nouveau être réuni.

L'article 6 permet aux membres des instances de délibération des organismes visés par l'ordonnance de continuer à siéger jusqu'à leur remplacement lorsque leur mandat arrive à échéance pendant une période courant à partir du 12 mars 2020 jusqu'au 30 juin 2020, sauf lorsque le remplacement de ces personnes suppose l'organisation d'élections. Dans ce cas la prorogation est reportée au 31 octobre 2020. Ces dispositions sont également applicables aux dirigeants de ces mêmes établissements publics, autorités, instances ou organismes et des autres instances collégiales administratives dont le mandat est arrivé à échéance pendant la période d'urgence sanitaire. Ceux-ci continuent d'exercer leurs fonctions, nonobstant toute limite d'âge ou interdiction de mandats successifs, aussi longtemps qu'ils n'ont pas été remplacés dans les conditions prévues par les lois et règlements et au plus tard jusqu'au 30 juin 2020. Ces organes, collèges, commissions et instances pourront, pour l'adoption de mesures ou avis présentant un caractère d'urgence, se réunir et délibérer valablement alors que leur composition est incomplète et nonobstant les règles de quorum qui leur sont applicables. Afin de coordonner les mesures de cet article avec les autres actes pris durant la période d'urgence sanitaire, ces dispositions ne seront pas applicables aux instances de décision ayant fait l'objet d'autres mesures d'adaptations particulières poursuivant le même objet.

Enfin, concernant les comptables publics voir article l'article de la page 16, et pour la commande publique, les articles des pages 8 et 17.

Notes :

[1] JO du 24 mars 2020

[2] JO du 26 mars 2020

[3] JO du 26 mars 2020. Cette ordonnance concerne aussi les régimes complémentaires obligatoires de sécurité sociale

[4] Non encore publié à la date du 22 avril 2020

[5] Sur le site de la FHF

[6] Communiqué sur le site sante.gouv.fr

[7] Arrêté du 21 avril 2020 complétant l'arrêté du 23 mars 2020 prescrivant les mesures d'organisation et de fonctionnement du système de santé nécessaires pour faire face à l'épidémie de COVID-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire, JO du 22 avril 2020

[8] JO du 16 avril 2020

[9] JO du 26 mars 2020

[10] JO du 28 mars 2020

 

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