La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

ÉDITORIAL-ÉVÈNEMENT

Les propositions des candidats à l'élection présidentielle sur l'accès aux soins, l'hôpital et la prise en charge des personnes âgées

 

Jean-Claude DELNATTE

La santé occupe une place importante dans le programme de la plupart des candidats, en phase avec les préoccupations des Français. Parmi les principaux thèmes développés, pour lesquels des propositions, parfois très détaillées, sont formulées, figurent l'organisation et le financement de l'hôpital et du système de santé, l'accès aux soins, et la prise en charge des personnes âgées[1].

L'allocation de ressources au système de santé et le financement de l'hôpital

Plusieurs candidats remettent en cause la tarification à l'activité (T2A), confondue par certains avec le paiement à l'acte, et préconisent un retour à la dotation globale. La qualité des soins est mise en avant dans tous les programmes comme devant être prise en compte dans les financements.

A. Hidalgo propose de fonder l'évolution et la maîtrise des dépenses de santé sur des « Objectifs Nationaux de Santé Publique et non plus uniquement sur des indicateurs budgétaires », débattus par le Parlement chaque année avant les lois de financement de la sécurité sociale. Elle entend modifier « les règles de tarification à l'acte aujourd'hui en vigueur », « afin de garantir les ressources de l'hôpital public par une dotation correspondant aux besoins de santé de la population desservie ».

F. Roussel prévoit de mettre fin au financement à l'activité (T2A), dont il attribue l'origine à la loi hôpital-patient-territoire de 2009 et d'instaurer « un budget de fonctionnement (qui) couvrira l'ensemble des charges et obligations des établissements, sur la base de l'obligation de moyens et non de résultats ».

J.L. Mélenchon veut lui aussi supprimer l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie (ONDAM) et « Affecter à l'Assurance maladie des ressources propres indépendantes du budget de l'État ». Il propose de faire voter par le Parlement une stratégie nationale de santé quinquennale qui définira les grandes orientations de santé publique et évaluera les moyens financiers pour les réaliser. Il réservera La T2A « aux actes techniques, standardisés et programmés tandis que les spécialités ayant à traiter des maladies générales seront financées par une dotation globale » et les soins palliatifs par le prix de journée.

Y. Jadot réformera le financement du système de santé, en le fondant d'une part sur les besoins populationnels exprimés au niveau du territoire et d'autre part sur une tarification à l'activité réservée aux seuls actes techniques, programmables et standardisés, avec une nomenclature commune au privé et au public .

M. Le Pen veut revenir, pour l'hôpital public, « à un budget sous forme de dotation globale, afin de garantir la qualité des soins ».

E. Zemmour prévoit de modifier la tarification à l'activité à l'hôpital, sans autre précision.

V. Pécresse souhaite refonder le système de financement de l'hôpital en prenant davantage en compte la qualité des soins sans remettre en cause la tarification à l'activité, qui sera adaptée aux missions de santé publique réalisées, et lancera un audit en matière d'investissements, pour les flécher en priorité vers les conditions de travail des personnels et l'accélération du virage numérique. Elle fera voter une loi de programmation quinquennale en matière de santé, qui définira les objectifs stratégiques de moyen et long terme et donnera une visibilité aux soignants comme aux investisseurs.

L'aide médicale de l'Etat (AME), qui constitue une ressource non négligeable pour certains hôpitaux, est contestée par N. Dupont-Aignan et É. Zemmour qui veulent la supprimer et par V. Pécresse et M Le Pen qui souhaitent la recentrer ; seuls les soins urgents aux étrangers seraient maintenus.

Enfin, F. Roussel et Y. Jadot veulent reprendre la dette hospitalière.

L'organisation administrative de la santé

Les ARS sont fortement critiquées par plusieurs candidats qui envisagent leur suppression.

M. Le Pen juge « urgent de desserrer l'étau bureaucratique et de lever le carcan administratif mis en place par les ARS » qu'elle supprimera en confiant de nouveau la tutelle des hôpitaux aux préfets de région à travers les directions régionales des affaires sanitaires et sociales.

J. Lassalle prévoit de « remplacer les ARS par des DDASS : Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales »

E. Zemmour, qui les qualifient d' « organismes purement comptables et technocratiques » veut lui aussi transférer les missions des ARS aux préfets.

F. Roussel estime qu'elles ont été « créées pour asphyxier les hôpitaux » et propose de les remplacer par des « services régionaux démocratiques de l'État », com­posés de trois collèges (usagers, professionnels de santé et élus du territoire).

Pour J.L. Mélenchon, il convient de revoir toute l'organisation des différentes instances de gouver­nement du système de santé en créant des « unités territoriales de santé (UTS) » et des « unions départe­mentales de santé (UDS) » qui auront en charge l'ensemble des secteurs de l'offre de soins: ville, hôpital, médico-social et prévention et se substitueront aux ARS « ayant démontré leur inefficacité au cours de la pandémie ».

Y. Jadot propose de créer « des collectivités de santé à l'échelle de territoires de santé regroupant 50 000 à 150 000 habitants », composées de tous les professionnels de santé et chargées de définir, piloter et mettre en oeuvre une offre de soins accessible et raisonnable à l'échelle du territoire Dans ce cadre, « les missions des ARS seront recentrées sur le contrôle et l'évaluation ».

V. Pécresse propose de « décentraliser massivement les politiques d'accès aux soins et confier la présidence des ARS aux régions... ».

La gouvernance de l'hôpital

Plusieurs candidats souhaitent donner un pouvoir de décision au corps médical et aux soignants à l'hôpital. C'est le cas de V. Pécresse qui veut « redonner un rôle clé aux chefs de service afin de rapprocher la prise de décisions du terrain », libérer l'hôpital des normes et lui donner plus d'autonomie et de souplesse.

E. Zemmour entend lui aussi redonner aux soignants un pouvoir de décision dans les « conseils d'administration des hôpitaux ».

J.L. Mélenchon propose de « Réformer la gouvernance des hôpitaux afin d'assurer un fonctionnement collégial organisé autour des soins et du projet médical ».

Y. Jadot prévoit d'intégrer les personnels de toutes catégories confondues et les usagers dans la gouvernance des hôpitaux et de confier la direction des soins à une personne élue par un collège représentatif des personnels soignants et des usagers.

Pour M. Le Pen « Les hôpitaux auront une gouvernance bicéphale, partagée entre le directeur d'hôpital pour les aspects administratifs et un médecin pour les questions médicales » qui « s'appuiera sur un projet dont les objectifs seront fixés par un contrat défini par les Directions régionales des affaires sanitaires et sociales ».

E. Macron souhaite également moins de charges administratives pour les soignants, plus de responsabilités pour les paramédicaux et une place centrale des médecins
dans la gouvernance.

L'accès de soins de ville et la lutte contre les « déserts médicaux »

De nombreuses propositions sont formulées afin d'améliorer l'accès aux soins de ville et de lutter contre les « déserts médicaux ». Elles portent principalement sur l'augmentation du nombre des étudiants en médecine, une meilleure articulation entre la ville et l'hôpital, le transfert de certaines tâches médicales vers les autres professionnels de santé et sur des mesures plus contraignantes concernant l'installation des médecins.

A. Hidalgo prévoit d'augmenter les capacités d'accueil des facultés de médecine pour former jusqu'à 15 000 nouveaux médecins par an et d'inscrire à la fin du parcours des internes en médecine une année de professionnalisation comme médecin-assistant dans les déserts médicaux. Les médecins libéraux devraient reprendre des permanences, principalement le week-end.

F. Roussel propose que « dans les zones denses, un médecin ne devra s'installer que si un autre part à la retraite (conventionnement sélectif à l'installation) ».

J. Lassalle veut « Augmenter le nombre de places dans les universités de médecine, harmonieusement réparties sur le territoire. Revoir les critères de sélection au concours pour les rendre plus adaptés au métier de soignant. Financer les études pour ceux qui s'engagent pour une durée de 6 ans dans les territoires déficitaires »

M. Le Pen entend réduire le nombre de déserts médicaux grâce à des incitations financières fortes se substituant à celles existantes, qu'elle juge inefficaces, et consistant notamment en une rémunération de la consultation modulée selon le lieu d'installation. Elle prévoit d'ouvrir un nombre de places suffisantes dans les facultés de médecine, de développer la télémédecine sous toutes ses formes grâce à un plan d'investissement cofinancé par l'Etat et les collectivités locales et d'accroître le temps médical du praticien grâce à l'élargissement des tâches confiées aux pharmaciens, aux sages-femmes, aux infirmiers et aux assistantes sociales. Elle souhaite une complémentarité entre l'hôpital et la médecine de ville pour la prise en charge des personnes âgées et les soins non programmés qui pourraient par ailleurs être traités dans les maisons et centres de santé dont le nombre serait augmenté.

N. Dupont-Aignan prévoit d'augmenter le nombre de places dans les études de médecine afin d'atteindre 12 000 praticiens par an et de créer une bourse pour les étudiants en médecine en contrepartie d'un engagement de s'installer dans une zone sous dotée pendant leurs cinq premières années d'exercice.

P. Poutou propose la création de centres de santé, sur tout le territoire, publics et gratuits, polyvalents, financés par la sécurité sociale

V. Pécresse veut doubler le nombre de médecins formés pour porter à 20 000 d'ici la fin du quinquennat le nombre d'étudiants admis chaque année en 2ème année, instituer une 4ème année de formation dans un désert médical, permettant de créer 4 000 docteurs juniors de médecine générale d'ici 2025..., revaloriser les tarifs de consultations et des actes techniques des médecins généralistes et spécialistes ainsi que les rémunérations des soignants de ville. Son objectif est d'offrir à chaque Français une réponse en matière de santé à moins de 30 minutes de son domicile (consultation, prise en charge hospitalière, service d'urgence) et de diviser par deux, d'ici la fin du quinquennat, le délai moyen pour obtenir une consultation chez un généraliste ou un spécialiste.

Y. Jadot prévoit de doubler les capacités d'accueil des universités de médecine sur le quinquennat, de supprimer réellement le numerus clausus, d'instaurer une obligation d'effectuer la dernière année d'internat et les deux premières années d'exercice dans les territoires sous denses et d'instituer un conventionnement sélectif pour limiter les nouvelles installations dans les zones déjà bien pourvues en médecins.

É. Zemmour propose de recruter 1 000 médecins salariés (généralistes et spécialistes) pour soigner dans les centres de santé communaux et départementaux et de rétablir un système de garde obligatoire des médecins afin d'assurer une permanence des soins.

Jean-Luc Mélenchon prévoit lui aussi le recrutement de médecins publics, l'augmentation des moyens des facultés de médecine et la fin du numerus clausus.

E. Macron annonce son intention de lancer une conférence des parties prenantes (patients, professionnels et élus locaux) pour construire les solutions locales et nationales autour de l'objectif de l'accès aux soins pour tous. Il propose que des postes d'assistants soient créés pour libérer du temps médical, que les pharmaciens et infirmiers aient la possibilité de réaliser davantage de prescriptions et d'actes de prévention. Il souhaite établir un nouveau pacte entre l'hôpital et la médecine de ville, dont l'activité doit être mieux rémunérée afin de désengorger les urgences par une participation plus large aux gardes. Il prévoit la création d'un numéro unique pour un rendez-vous médical dans les 48 heures si besoin et le développement de la téléconsultation ; il envisage la régulation de l'installation....

L'organisation et les capacités hospitalières

Les principales mesures proposées par les candidats portent sur l'accès à des soins hospitaliers de proximité et sur des augmentations capacitaires.

Pour F. Roussel les hôpitaux de proximité seront développés et re­construits et leur rôle sera redéfini afin qu'ils disposent d'un service d'urgence, d'une maternité de niveau 1, de services de médecine et de chirurgie, et qu'ils béné­ficient de services de soins de suite ou de structures pour les personnes âgées, s'adossant à un réseau de centres de santé et à la psychiatrie de secteur. Chaque bassin de vie devra disposer d'un établis­sement de santé, à moins de 30 minutes (en condi­tions réelles) de transport terrestre du domicile des patients.

N. Dupont-Aignan propose d'ouvrir un nouvel établissement de santé par département (hôpital, maternité, etc.), pour un total de 20 000 nouveaux lits et de doubler le nombre de lits de réanimation (pour atteindre 10 000) en 5 ans.

J. Lassalle veut lui aussi ouvrir 20 000 lits et avoir un hôpital à moins de 40 minutes de route, partout sur le territoire.

J.L. Mélenchon prévoit de ré ouvrir progressivement des lits en fonction des capacités afin d'avoir un taux de lits vacants disponibles de 20 % pour pouvoir gérer sans tension les variations d'activité et de ré ouvrir graduellement des services d'urgences et maternités de proximité afin d'assurer un service de santé public à moins de 30 minutes de chaque français.

P. Poutou prône l'arrêt des fermetures de lits, la réouverture et l'extension des hôpitaux de proximité, en particulier en zones rurales , avec au moins un service d'urgence, une maternité, un bloc opératoire, l'expropriation des cliniques privées et leur intégration à l'hôpital public.

Y. Jadot prévoit d'augmenter le nombre de lits, en particulier en psychiatrie (10 000 lits sur le quinquennat), et les ratios soignants/patients.

M. Le Pen souhaite un moratoire sur la suppression des lits à l'hôpital public.

É. Zemmour propose de créer des services de proximité d'urgence, de suivi et de prévention (maternité, ophtalmologie, chirurgie dentaire, dépistage).

Les effectifs et la rémunération des personnels hospitaliers

L'augmentation des effectifs de soignants et les revalorisations salariales sont présentes dans quasiment tous les programmes.

A. Hidalgo propose de porter les formations de soignants à 1 250 sages-femmes par an, 25 000 infirmiers et aides-soignants, 5 000 logisticiens, techniciens et agents hospitaliers et de poursuivre la revalorisation de leurs rémunérations et de leurs carrières pour rendre les métiers de l'hôpital à nouveau attractifs.

F. Roussel prévoit de créer 100 000 emplois d'infirmiers, d'aides-soignantes et d'auxiliaires de vie à domicile, de même que J. Lassalle.

J.L. Mélenchon promet d'engager un plan de recrutement pluriannuel pour avoir
100 000 soignants et médecins supplémentaires à l'hôpital, de rendre obligatoire des ratios minima et de revaloriser immédiatement les salaires et les carrières des soignants.

M. Le Pen s'engage à ouvrir au moins 10.000 places supplémentaires dans les instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) et les centres de formation d'aides-soignants, d'augmenter le salaire des infirmiers de 10% pour atteindre la moyenne européenne et, pour recruter davantage de personnel soignant dans les hôpitaux, de fixer un plafond de 10% de postes administratifs.

P. Poutou propose un plan «?emploi formation?» de 100?000 hospitaliers, une revalorisation immédiate de 400 € par mois de leur rémunération et des formations médicales, paramédicales sous le statut de travailleurs en formation, rémunérées au SMIC revalorisé à 1800 € nets, avec engagement à servir dans le service public.

V. Pécresse prévoit de créer 25 000 postes de soignants à l'hôpital, de leur ouvrir des perspectives de carrière et de les aider à trouver des solutions concrètes et rapides aux problèmes de logement, d'accès aux crèches ou aux transports.

Y. Jadot promet d'embaucher 100 000 infirmières en 3 ans, de revaloriser les salaires des personnels de 10% pour s'aligner sur la moyenne européenne et de veiller à l'application de ratios normés du nombre de patients par catégorie de soignants et par secteur d'activités hospitalières. Il demandera à l'Etat, aux collectivités et aux bailleurs de réserver des logements sociaux pour les personnels hospitaliers, notamment en Ile de France.

E. Zemmour prévoit le recrutement de 40 000 personnels hospitaliers et l'augmentation immédiate de 12 % de la rémunération des aides-soignants et des infirmiers.

La prise en charge des personnes âgées dépendantes

Les propositions des candidats portent sur les deux principaux volets de la prise en charge des personnes âgées, le maintien à domicile et l'accueil en établissement.

Le maintien à domicile

A. Hidalgo fixera comme règle que toutes les politiques publiques devront intégrer une dimension « bien vieillir » et prévention de la perte d'autonomie, elle donnera du contenu à la 5ème branche avec un service public d'accompagnement et un guichet unique permettra à chaque personne âgée d'avoir accès à l'ensemble des accompagnements humains, techniques et financiers dont elle a besoin. Elle revalorisera l'APA pour permettre le soutien à domicile.

F. Roussel prévoit la création de 100 000 emplois d'aide à domicile et d'un service national et territorialisé de l'aide à l'autonomie Un véritable statut des proches aidants sera élaboré, avec une augmentation de l'indemnité et de la durée du congé

J. Lassalle promet de revaloriser le statut et le salaire des aides à domicile qui s'occupent de personnes en situation de dépendance.

J.L. Mélenchon propose de construire un service public de la dépendance, pour aider les seniors à rester à domicile

M. Le Pen prévoit de porter à douze mois la durée du congé de proche aidant pour l'ensemble de la carrière; son indemnisation sera indexée sur les revenus de la personne aidante, avec une couverture à 100 % des pertes salariales au niveau du SMIC, à 80% jusqu'au salaire médian puis à 50% au-delà (plafonnée à 3 000 € net) et cette aide sera déconjugalisée, comme l'allocation adulte handicapé (AAH). Enfin, une indemnité spécifique de 300 € mensuels sera créée pour toute personne faisant le choix de vivre au domicile d'un proche dépendant ou de l'accueillir chez elle.

N. Dupont-Aignan propose de faciliter les démarches des plus de 65 ans qui souhaitent effectuer des travaux d'aménagement dans leur logement, par la création d'un guichet unique et d'un numéro vert au niveau des préfectures et par la baisse de la TVA sur les travaux. Il souhaite améliorer le réseau de soins libéraux pour permettre une meilleure prise en charge des personnes nécessitant des soins ;

V. Pécresse veut doubler le crédit d'impôt pour permettre à tous ceux qui le souhaitent de rester chez eux le plus longtemps possible et prévoit de doubler le nombre de paramédicaux, dont les rémunérations seront améliorées.

Y. Jadot entend garantir à toute personne handicapée qui le souhaite le droit de rester pleinement autonome et indépendante par des aides à son domicile.

E. Macron propose la création d'un service du maintien à domicile avec un interlocuteur unique pour l'aidant ou la personne âgée et une « Prime Adapt' » prenant en charge, selon les ressources, jusqu'à 70% des coûts des travaux d'adaptation. Il souhaite plus de présence des aides à domicile auprès des aînés en instaurant 2 heures de convivialité par semaine pour réduire leur solitude, tout en améliorant les conditions de travail des professionnels.

Les EHPAD

A. Hidalgo promet une présence humaine plus importante (infirmières, aides-soignantes...) dans des EHPAD, à repenser totalement. Un plan de formation et de recrutement pour les métiers du grand âge sera déployé, utile pour l'emploi et l'aménagement du territoire et construit autour du triptyque « professionnalisation, valorisation salariale, reconnaissance.. ».

J.L. Mélenchon propose de recruter 300 000 soignants dans le secteur médico-social et les EHPAD.

M. Le Pen veut accroître la présence de personnel médical au sein des EHPAD en les dotant d'un médecin coordonnateur et assurer une présence infirmière 24 heures sur 24

N. Dupont-Aignan souhaite augmenter les effectifs des aides-soignants et des aides médicaux psychologiques en EHPAD (soit 80 000 postes supplémentaires), mettre en place des lits de soins palliatifs en EHPAD avec présence d'une infirmière toutes les nuits, ceci pour limiter aussi l'engorgement des urgences de l'hôpital avec les personnes âgées. Il prévoit de limiter le reste à charge des usagers et des familles grâce notamment au relèvement du plafond de l'APA et une meilleure prise en compte du rôle d'aidant pour le calcul de la retraite.

V. Pécresse réorganisera le fonctionnement des EHPAD afin d'améliorer les soins et les conditions de vie des résidents et les conditions de travail des personnels et de réduire le reste à charge pour les familles

Y. Jadot prévoit de fixer un ratio de 8 personnels pour 10 résidents en EHPAD, dont les pratiques réelles seront contrôlées

F. Roussel, dès 2022, créera sur trois ans 300 000 emplois en EHPAD et les EHPAQ dépendant des groupes privés seront placés sous tutelle. Les salaires des personnels seront revalorisés et un ratio d'enca­drement sera mis en place sur la base d'un soignant pour un résident. Une « contribution solidarité » (CASA-ACT) des actionnaires financera ces mesures, à hauteur de 2 % des dividendes perçus. Un plan d'investissement sera initié pour la réalisation et la modernisation des EHPAD. Les unités de soins de longue durée (USLD) seront renforcées

E. Macron prévoit de recruter 50 000 infirmiers et aides-soignants supplémentaires d'ici 2027 (25% de plus qu'aujourd'hui) dans les EHPAD qui devront donner un rôle plus important aux soignants, aux familles et aux résidents dans la gestion de l'établissement.

Pour conclure cette présentation , qui ne se veut pas exhaustive, il faut mentionner les autres sujets de santé que les candidats entendent traiter. A. Hidalgo, V. Pécresse, J.L. Mélenchon et E. Macron inscrivent la prévention comme une priorité dans leur programme. Y. Jadot, veut également faire de la santé environnementale une priorité.

La santé mentale figure en bonne place dans les propositions de V. Pécresse, d'A. Hidalgo et de J.L. Mélenchon qui en feront une grande cause de leur quinquennat, de Y. Jadot et de F. Roussel, qui proposera une loi-cadre en faveur de la psychiatrie.

La politique du médicament, l'aide aux personnes handicapées et la politique concernant l'usage des drogues font également partie des thèmes présents.

Notes :

[1] Source : les programmes des candidats connus à la date du 20 mars 2022.

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