Deux rapports importants ont fait le point sur la situation des CHU et leurs perspectives, et aboutissent à des constats sensiblement différents.

La Cour des comptes¹, fidèle à sa réputation, est critique, parlant de CHU « affaiblis ». Un premier argument est que, au sein de l'activité de soins, l'activité de recours y est très minoritaire. Selon la définition retenue, celle-ci représente en moyenne 4,6% de l'activité des CHU contre 0,4% dans les centres hospitaliers et 0,1% dans les cliniques privées (ce constat n'est pas nouveau ; le phénomène a déjà été décrit plusieurs fois, et on peut le considérer comme intrinsèquement lié à l'implantation des CHU et leurs missions d'enseignement). Surtout, on observe une grande hétérogénéité entre établissements : de moins de 3% pour les plus « faibles » sur ce critère (Brest, Guadeloupe, Martinique, Nîmes, Poitiers...) à plus de 5% dans 8 CHU, dont les plus importants. Certains gros centres hospitaliers ou des établissements à but non lucratif comme l'hôpital Foch ont des activités de recours et d'excellence proches de celles des CHU les moins bien positionnés.

Des facteurs de fragilité plus profonds sont soulignés : retard dans le développement de la chirurgie ambulatoire ; situation financière durablement déficitaire (en notant toutefois qu'en 2018, la situation s'améliore avec une division par deux du déficit total des CHU²; en fait, 5 CHU, dont l'APHP, concentrent 80% du déficit total des 18 CHU déficitaires, 14 CHU étant excédentaires ou à l'équilibre), situation que la Cour attribue à une « régulation insuffisante de leurs charges », tout en reconnaissant que sur certains postes, comme les médicaments, la contrainte est extérieure ; diminution de la capacité à investir et vétusté croissante des équipements et de l'immobilier ; productivité très variable entre CHU ; délais d'accès aux soins parfois très longs ; résultats de certification ne traduisant pas l'image d'excellence que les CHU cherchent à porter : un quart des CHU ne sont pas certifiés dans les notes A ou B ; 2 CHU et 3 sites de l'APHP sont même certifiés C avec obligation d'amélioration.

Face à ces observations, la Cour, s'inspirant du modèle rencontré à l'étranger où les établissements universitaires ont une part plus faible d'activités de proximité et sont en moins grand nombre, propose de structurer les CHU en réseaux, dans un esprit de gradation des soins, de mutualisation des moyens lourds, d'offre de soins coordonnée. L'objectif serait de faire émerger une dizaine de réseaux de CHU à visibilité internationale, notamment en matière de recherche, et de mieux préciser les missions respectives des différents types d'établissements de soins.

Les représentants des CHU proposent une autre vision³. Après avoir rappelé l'excellence des CHU en termes d'innovation, de recherche, de soins, ils soulignent que ces établissements ont une responsabilité particulière dans le panorama hospitalier, qu'à leurs trois missions traditionnelles reconnues depuis 1958, doit s'ajouter la prévention et la promotion de la santé, et que tout cela doit être correctement financé. Ce travail aboutit à cinq ensembles de propositions :

créer une nouvelle forme d'association entre CHU et université et le cadre juridique et opérationnel de cette synergie ;

instaurer une responsabilité territoriale conjointe du CHU et de l'Université, avec : la mise en oeuvre de stratégies territoriales (prévention, soins, formation, recherche et innovation) portées par le CHU en coopération avec les autres acteurs du territoire ; l'introduction d'une échelle de la gradation des parcours de santé ; le développement de la territorialisation des équipes médicales (jusqu'à la labellisation d'équipes médicales territoriales ou de maisons de santé pluriprofessionnelles) ; la structuration de réseaux de CHU ;

rénover l'exercice et les carrières en CHU en réaffirmant leurs spécificités ;

instaurer une responsabilité partagée de la nouvelle gouvernance CHU/université en matière de politique territoriale de formation en santé ;

créer les conditions d'un pilotage stratégique CHU/université de la recherche en santé.

Ainsi, il y a une réelle différence de vision entre la Cour, soulignant le positionnement insuffisamment clair de ces établissements (au moins de certains d'entre eux) et cherchant à traduire dans les faits la volonté de gradation des soins et de complémentarité des structures de soins, et les Conférences, qui comptent donner aux CHU un rôle quasi hégémonique sur toutes les activités de santé dans leur territoire, au moins comme organisateurs. Cette opposition se constate par exemple dans le cas de la prévention, par essence de la responsabilité des acteurs de soins primaires : un rôle plus grand des CHU dans ce domaine contribuerait à rendre encore plus floue la gradation des soins souhaitée par la Cour des comptes.

Au regard des orientations de « Ma Santé 2022 », l'option développée par la Cour des Comptes devrait prévaloir, mais on sent une certaine hésitation sur ce plan ; la récente loi Santé ne dit rien là-dessus. De fait, il est probable que les CHU souhaitant s'engager dans une structuration en réseau soient encouragés à le faire (cela a commencé) mais sans que le cadre stratégique soit davantage précisé.

Notes :

(1) Le rôle des CHU dans l'offre de soins. Exercices 2011 à 2017 , Cour des comptes, rapport remis à la commission des affaires sociales du Sénat, novembre 2018 (faisant suite à un premier travail remis en décembre 2017 concernant les missions d'enseignement supérieur et de recherche médicale).

(2) Communication de la Conférence des directeurs généraux de CHRU - lundi 03 juin 2019

(3) Le CHU de demain : Symbiose, créativité et excellence. Rapport de décembre 2018. Conférence des directeurs généraux de CHU, Conférence des présidents d'université, Conférence des présidents de CME des CHU, Conférences des doyens des facultés de médecine, d'odontologie et de pharmacie.