La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

ÉDITORIAL-ÉVÈNEMENT

Haro sur la T2A (suite...)

Jean GUICHETEAU

En janvier 20121 j'avais déjà eu l'occasion dans ces colonnes d'évoquer un certain nombre de critiques diffuses sur le mode de tarification à l'activité et notamment au séjour. Alors que les hôpitaux publics sont confrontés à des déficits attendus abyssaux pour 2017, plus de 1,5Mds soit trois fois plus que l'année précédente, ces critiques, dans la suite du rapport Véran, ont récemment trouvé un écho officiel avec l'ouverture par le gouvernement d'une concertation visant à " la corriger, la rééquilibrer pour y intégrer des objectifs plus collectifs "2.

Plusieurs observations doivent être formulées à cet égard. Comme l'a rappelé encore récemment le Président de la FHF3, c'est moins le mode de tarification qui est cause que la gestion de l'ONDAM et de ses sous-enveloppes ainsi que les mesures préventives de réserves prudentielles (412 M€ en 2017) très partiellement dégelées d'un tiers seulement. Si certains pensent qu'une réduction de la part T2A à 50% (le reste évoluant vers un budget global ?) permettrait de redonner de l'oxygène budgétaire aux établissements, ils s'illusionnent vraisemblablement puisque le problème se situe en amont dans les dépenses de l'Assurance-maladie, qu'il faut impérativement maîtriser et il semble donc vain d'espérer un quelconque " grand soir budgétaire ".

On a montré à juste titre les limites de la tarification au séjour, mais celle-ci ne se confond pas avec la T2A (sinon ce serait la TAS). En effet, la mesure de l'activité peut prendre différentes formes, (c'est déjà le cas dans des pays comme la Suède) : au séjour, à l'épisode, au parcours, à la journée, à l'acte, à la file active, per capita... ça n'en reste pas moins une T2A.

Quels que soient les critères d'activité retenus, la T2A présente plusieurs caractéristiques qui en font un mode de financement plus efficace et plus juste :

Elle établit un lien direct entre le financement et l'activité; en l'absence de celle-ci on arrive rapidement à l'asphyxie des services les plus dynamiques, les tutelles ne réallouant jamais en temps réel les crédits de fonctionnement nécessaires, il faut avoir connu le budget global pour en être convaincu.

Elle permet aux établissements de générer leurs propres ressources de façon autonome, sans passer par une négociation périlleuse avec un organisme de tutelle, avec un risque d'incertitude et d'opacité, on l'expérimente tous les jours pour les budgets annexes avec le Conseil départemental ou le Conseil régional.

Elle permet d'allouer plus facilement les ressources en interne sur des critères nationaux, et de disposer d'une visibilité au cours de l'année sur l'évolution des recettes pour ajuster les moyens en conséquence.

Il est nécessaire de disposer d'un système de financement compréhensible par tout le monde et malgré sa complexité accrue au fil des ans, la T2A actuelle le permet encore. A cet égard, le financement à la qualité (IFAQ) n'est pas pour l'instant satisfaisant, car les établissements n'ont aucune certitude sur les crédits alloués, qui leur seront notifiés d'ailleurs après l'exercice et qui dépendront de la performance relative des autres... sans parler de la complexité que ce mode de financement induit inévitablement. Quand ça reste marginal, ce n'est pas trop grave, mais imaginons une généralisation de ce système, plus aucun pilotage n'est possible...

Par conséquent, oui, la tarification doit évoluer dans ses critères pour s'adapter aux nouveaux modes de prise en charge et intégrer la pertinence et la qualité des actes, mais le principe général d'une tarification à l'activité doit être maintenu compte tenu des avantages qu'elle présente pour la gestion des établissements sanitaires.


Notes :

(1) Finances Hospitalières n°54 janvier 2012.

(2) Dépêche APM du 13 février 2018.

(3) Conférence de presse FHF du 25 janvier 2018.

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