La lettre des décideurs économiques et financiers des hôpitaux

ÉDITORIAL-ÉVÈNEMENT

Expertise et gestion hospitalière

Docteur Jérome FRENKIEL

Médecin de santé publique

Unité de recherche en économie de la santé d'Ile de France - AP-HP

La réalité a-t-elle vocation à se décréter, ou au contraire à se constater ? Tels sont les termes d'un débat qui oppose, et opposera encore longtemps le savant et le politique. En l'occurrence, dans le domaine de la santé publique, le débat relatif à la relation entre l'expert et le décideur est aussi ancien que la santé publique elle-même. Mais, dans un contexte de contraintes budgétaires sans précédent, dans quelle mesure ce débat a-t-il gagné les sphères de la gestion hospitalière ?

Peut-être n'est-il pas inutile de rappeler, au préalable, quelques éléments de la problématique de l'Expert. En premier lieu, qu'est-ce qui fonde la qualité d'expert, et sa légitimité intrinsèque ? Si la fonction de l'expert est d'élaborer des représentations aussi proches que possible de la réalité, alors l'expertise peut se définir comme la connaissance des faits élémentaires, et l'élaboration de méthodes conduisant à la production, sur la base de ces faits, de représentations objectives dans un périmètre explicitement défini. Ces représentations peuvent notamment retenir un format préparant une décision. Cette expertise pourra se bâtir sur une formation, le cas échéant soumise à une validation institutionnelle (diplôme), et par ailleurs sur une production évaluée et validée. On peut noter qu'à cette définition s'oppose une autre conception, celle d'une charge au sens de la fonction, sur la base de la décision d'une Institution. Et il n'existe dans les faits aucune immanence à ce que ces deux conceptions se superposent.

Ces deux représentations de l'expert nous permettent d'aborder le second élément de problématique, à savoir la dimension déontologique : quelle est la valeur éthique d'une expertise, selon que son indépendance est garantie par le système, ou au contraire que l'expert est juge et partie (lien d'intérêt) ou sous influence (lien de dépendance) ? Cette question est centrale en santé publique, et les crises sanitaires successives - récentes ou moins récentes - en sont l'illustration. Mais aussi ces crises renvoient, en miroir de l'éthique de l'expert, à celle du décideur.

Ce qui introduit le troisième élément de problématique : la relation systémique entre l'expertise et la décision. Toute la complexité de cette relation a été largement théorisée, dans le domaine de la santé publique plus particulièrement (voir notamment : D. Tabuteau). Tout un ensemble de dérives et dysfonctions ont ainsi été décrites : l'expertise non indépendante, l'expertise confondant les faits et l'idéologie, l'expertise valant décision par défaut de prise de responsabilité du décideur, l'expert " fusible " dans le but de masquer des décisions inappropriées, etc. Signalons enfin que, s'il existe une expertise " systémique " résultant de la coopération expert / décideur dans une logique de maîtrise d'oeuvre / maîtrise d'ouvrage, il peut exister également une expertise " dissidente ", qui n'émane pas du " système ", mais participe à sa régulation dans une optique démocratique. C'est tout le débat actuel autour des lanceurs d'alerte.

Ces problématiques sont-elles transposables au domaine de la gestion hospitalière ? Considérons les éléments de contexte suivants : une masse financière considérable (plusieurs points de PIB), des tensions économiques (et donc sociales) fortes, une complexité intrinsèque particulièrement grande (organisations, cultures professionnelles), des données à visée de gestion présentant des contraintes particulières du fait de leur caractère médical (confidentialité, compréhension) et réglementaire (T2A), un cycle budgétaire exigeant en termes d'expertise et d'arbitrage (EPRD). Mais aussi : une équation économique historiquement administrée en l'absence de lien direct avec la production, et une médicalisation de la gestion (accompagnant celle de l'exécutif), voulue par le politique, mais dont l'appropriation reste en demi-teinte, tant de la part du corps des directeurs que par le corps médical.

Dans leur dimension technique, ces éléments de contexte appellent une expertise forte, sur deux registres complémentaires. En premier lieu, il s'agit bien entendu du terrain du contrôleur de gestion. Ce point appelle peu de commentaires, sinon pour rappeler que l'apparition de ces contrôleurs de gestion est le plus souvent récente, concomitante à la mise en place de la T2A : leur action n'est pas inscrite dans une tradition ancestrale des équipes de direction. En second lieu, la nature particulière de l'exercice requiert, complémentairement, une expertise spécifique, par opposition à celle du contrôleur de gestion qui est de nature généraliste. Cette expertise porte d'une part sur la compréhension de la production hospitalière dans sa dimension qualitative, à savoir les faits médicaux et les organisations de soins. Elle porte également sur les propriétés très spécifiques des données médicales produites dans le contexte tout aussi spécifique de la T2A. Elle porte, enfin, sur la capacité à restituer fidèlement, dans une dimension statistique, toute la complexité de l'activité médicale, y compris dans ses dimensions spatiale et temporelle. Cette expertise spécifique, que l'on pourrait qualifier de " médico-économique ", est sans la moindre ambiguïté celle du médecin DIM.

On pourrait s'attendre à ce que ces deux expertises soient associées de manière à mettre en synergie leurs complémentarités, afin que leurs analyses et avis, élaborés en toute sincérité car en toute indépendance, éclairent les décisions revenant à l'exécutif. Or, il semblerait que la réalité soit beaucoup plus nuancée, notamment quant à la sollicitation de l'expertise médico-économique ou au respect de ses conclusions.

Plusieurs hypothèses peuvent être avancées. En premier lieu, la mission du directeur d'établissement a dans une certaine mesure perdu en lisibilité ce qu'elle a gagné en complexité, pouvant se rapprocher dans certains cas de l'injonction contradictoire. Comment concilier conjointement la réalisation d'objectifs stratégiques souvent imposés, le retour à l'équilibre financier et le maintien de la paix sociale ? Le directeur, ayant par ailleurs une carrière à gérer, peut être tenté de faire des choix que la réalité comptable ne corroborerait pas totalement. Dans un autre registre, le domaine financier a longtemps été le monopole de la Direction. Monopole mis à mal par la Nouvelle gouvernance autant que par la T2A, médicalisant conjointement l'exécutif et la gestion. Cependant, l'intérêt tout relatif du corps médical pour ces questions laisse le champ libre à des " réflexes conservateurs ", dont l'expertise médicale - indépendante par nature - pourra faire les frais. Par prolongement, on peut faire remarquer que le modèle historique de la gouvernance des hôpitaux publics présente certaines ambiguïtés. En l'occurrence, faut-il considérer qu'un directeur des finances, hier chargé de la qualité et demain des ressources humaines, et par ailleurs hiérarchiquement lié à l'exécutif, puisse avoir l'indépendance et la compétence de l'expert ? N'y a-t-il pas confusion, bien française au demeurant, entre la compétence générale du directeur, telle que définie par la réglementation, et le fantasme de l'expertise universelle ?

Pour conclure, la problématique de l'expert et du décideur s'exprime pleinement dans le champ de la gestion hospitalière. Avec, à l'occasion, les mêmes dérives, dans l'indifférence générale et l'impuissance de quelques-uns. Et pourtant, l'indépendance de l'expertise est irremplaçable, s'agissant de préserver l'intérêt général. Faudra-t-il que le législateur intervienne, comme il a su le faire dans le domaine de la santé publique ?

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